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1、小儿腹腔镜手术的发展及现状,历史短 发展迅速 一些手术已有取代经典开腹手术之势 微创手术的概念已被临床所接受,1，小儿微创外科的发展,LP已对外科理念、临床治疗、外科教学产生 巨大影响-小儿微创手术开展与否作为衡量小儿外科 水准的标准之一,我国小儿外科LP,起步晚进步快发展迅速少数医院手术水准已接近国际先进水平,在发展过程中,新的问题新的思考重新认识重新学习观念的改变,外科正在向由外而内发展,1970年代未小儿腹腔镜起步 Berci Gans应用LP 诊断胆道诊断 胆道闭锁 性腺发育不全1987年法国Philippe:第一例腹腔镜下胆囊切除术（标志性事件）腹腔镜设备相应器械迅速发展 形成一个巨
2、大新兴工业1990年代初小儿腹腔镜手术真正起步,早期：,小儿LP面临的问题（1）镜内手术的技术与经验不足（2）缺少小儿专用镜下器械（3）婴幼儿微创手术麻醉技术不完善（4）有人认为小儿微创手术优点不明显,先驱者：Gans、Rodgers、Georgeson、Lobe等,只是改变了手术的途径,腹腔镜与传统开放手术比较,并没有改变手术原则,国内外小儿LP现状,LP几乎已涉及所有的小儿腹腔内器官许多经典开腹手术已被LP安全取代临床已证明：LP手术-创伤更小 恢复更快 术后疼痛轻 术中出血少 术后住院天数少 手术切口符合美容观点,小儿LP手术涉及手术范围,阑尾切除 胆囊切除 脾切除胰腺部分切除 肾切除
3、半肾切除肿瘤切除 胃底折叠术 膈疝修补术巨结肠根治术 卵巢囊肿剥离术 高位无肛手术腹股沟疝修补术 腹腔型隐睾手术 精索V曲张手术,近年来：胆总管囊肿切除R-Y吻合术、胆道闭锁 新生儿食道闭锁吻合术 等等,镜下高难度的成功手术从根本上正在改变某些小儿外科疾病的传统治疗理念和治疗方案,芝大儿童医院普外科(02年）,香港中文大学儿外科,30%住院手术LP手术,80%新生儿及小婴儿手术被LP取代,上海儿童医学中心,住院手术是10%为LP手术,机器人手术也已开始进入儿外科领域！,2004年第一期 美国小儿内镜外科和新技术杂志 儿童机器人外科手术作专栏介绍,我国目前主要为应用Aesop手术的报告,机器人临
4、床手术数量和种类近年迅速发展,至2003年底,美国小儿机器人手术中心增加到10个,已有报告的小儿机器人手术,“Nissen”胆囊切除术 脾切除术 阑尾切除 巨结肠根治术等,其意义已远超出其临床治疗意义,论文检索,国际小儿腹腔镜外科组织 International Pediatric Endosurgery Group 杂志-Pediatric Endosurgery&Innovative Techniques年会Annual Congress for Endosurgery in Children,2004.3.30 Laparoscopic Procedure 关键词 Pubmed:20年:
5、共 30479 篇+in children:小儿1990 篇2006.5.20 相同检素词：20年：37722篇 小儿 2416篇,国内,90年代早期-个例报告近几年-发展迅速 少数手术，已接近或赶上西方发达的国家总体水平-参差不齐，差距较大北京儿童医院1998年5月 2002年9月 胸腹腔镜手术737例天津市儿童医院2001年1月2002年6月 LP阑尾手术 1350 例广东佛山市第一人民医院外科1998年1月2003年1月 LP小儿斜疝修补 2100 例,上海新华医院/上海儿童医学中心,1984年 LP探查儿童两性畸形1998年儿童胆囊切除术2000年LP巨结肠根治术、Nissen术200
6、1年LP前列腺囊肿切除，肾切除2002年LP半肾切除2003年 LP胆总管囊肿切除，R-Y吻合术 机器人辅助下儿童腹腔镜下手术目前-已开展各种儿童腹腔镜下手术（包括：高位无肛、膈疝、膈膨升、胸骨 后疝、肠重复畸形、肠套叠等）,上海儿童医学中心,2003-05年：LP手术是占住院手术总数10%（儿中心）LP手术成功率98%年龄最小 3d 体重最轻2.9kg2003年6月:上海第二医科大学儿童微创外科中心挂牌2003年10月:儿童微创外科简讯2004-06年：连续3年举办国家级继续医学教育学习班（儿童腹腔镜学习班）,2,腹腔镜手术的优点,减少了手术对组织的创伤 减少了手术对病人神经、内分泌代谢的不
7、良反应 减少了其他病理生理性改变的发生率 如：术后疼痛、腹腔粘连 避免了开放手术造成大的疤痕 术后恢复快,两个部位的病变一次手术（上下腹部两个部位的病变）（左右两个区域的病变）,3,仍存在的缺点,腹腔内操作仍较粗糙 间接的二维图象使操作失去深度的感觉 感觉反馈差 结扎、关闭、缝合等技术上与开放手术差距大 医生对手术的掌握有一个学习曲线,4,选择病人的考虑,是否比开放手术对病人的生理反应更小，术后恢复更快,术中操作上的缺点是否对整个手术影响很大，并可能增大手术风险,年龄、体重和大小不是腹腔镜手术的反指征,二个倾向过分夸大优点滥用过分强调缺点拒绝接受,正确的判断：,5.一些争议性问题,(1)中小手
8、术是否是LP应用指征?,斜疝,正方 结扎可靠 避免精索损伤 减少阴囊出血、水肿,反方 需进腹 时间长 费用高,阑尾炎,反方 费用 时间延长 感染播散？并发症？,正方 安全 探查方便、清晰 有利普及LP 尤其是肥胖、异位,Meguerditchian等-391例阑尾炎手术（3年）,126例腹腔镜 262例开腹住院天数 短 2.38d 2.94d手术时间 稍长 45.7m 40.6m,Krisher 等 发现穿孔阑尾阑尾切除术后 腹腔脓肿的发生率 LA组-24%OA组-4.2%,Paya等 500阑尾切除术 LA组-138例 OA组-362例 大的并发症-11例(都在OA组)小的并发症-89例 大
9、的并发症(伤口感染腹腔脓肿肠梗阻等),另一组75例前瞻性研究中(均为阑尾穿孔)小的伤口并发症或发热:LA组 10%和50%OA组14%和15%大的需干预的并发症仅在 OA组(10%),Cl Ghoneimi 等 1379例216岁LA手术 结论:住院天数 感染或粘连的并发症 7d恢复正常活动,Canty 等 1128例阑尾 LA组 653例 OA组 173例 穿孔 占1/3 占 1/2 脓肿肠梗阻 无区别 住院天数 短 长 术后止痛需要 少 美容效果 好,Gilchrist等 一小样本前瞻性阑尾切除在 体重年龄住院费用并发症研究 结果:LA组 住院天数少,恢复更快 阑尾和系膜用“钉书机”分离切
10、割,可缩短 手术时间和难度,Hay 报告LA手术时间长手术费用增加,但术后疼痛轻伤口并发症少 恢复快美容效果好 认为缩短住院天数可与增加的费用相抵消,归纳上述结论腹腔镜儿童阑尾切除术较传统开放性手术主要持肯定意见优点:视野清晰 探查方便 术后疼痛轻 大的并发症减少(脓肿和粘连)美容效果好 住院天数缩短缺点:手术时间增加 手术费用增加(有人认为可与缩短的住院费用相抵),结论,（2）肿瘤患儿的腹腔镜手术问题,争议,肿瘤切除的可能性,肿瘤的标本取出,导致肿瘤转移,切口的种植,儿童肿瘤的特殊性,Iwanaka 复习37例儿童神经母细胞瘤比较了腹腔镜和开 腹手术作肿瘤活检、二次探查及在早期肿瘤的 肿瘤切
11、除。腹腔镜手术住院时间缩短、术后进食时间早 手术时间和出血量没有区别 经筛选的神经母细胞瘤可腹腔镜切除,Waldhausen 等报告用微创手术用于胸腔或膈下病灶的活 检诊断准确率达100%,Holb 对一批小儿肿瘤外科和腹腔镜专家作了调查 提供不同的病例让他们决定那些该用微创手术 结论：一般原则上认为腹腔镜和胸腔镜是安全的 适合于肿瘤活检 当外科医生具备一定技能时，一些病例可 作肿瘤切除 赞成外周肺结节的活检 认为：器官实体肿瘤开腹手术较为适宜,有报道：腹腔镜下超声检查有利于发现肿瘤和淋巴结,卵巢肿瘤较适宜腹腔镜手术，术中肿瘤破裂的发生率高，但不影响长期效果,良性的胸腔肿瘤可成功的用微创技术切
12、除,青春期女性慢性腹痛可疑子宫内膜异位症，腹腔镜可明确诊断并作适当治疗,切口部位的肿瘤转移是存在的问题之一,Iwanaka等 在鼠的模型中发现在术后3天内连续应用化 疗可有效的预防Trocar部位肿瘤复发,腹腔镜在选择性肿瘤的评估和 治疗中,能提供一种有价值的工具.,淋巴结活检转移到肺部的肿瘤结节肝肾病灶作部分切除部分肿瘤可完全切除（肾、肾上腺、脾、卵巢等）,结论:,具体适应症有,6,腹腔镜技术的一些趋势,器械在不断改进 医生技能在不断提高 手术指征日益放宽 手术涉及范围已近所有腹腔脏器 腹腔镜辅助下手术的概念已完全进入整个儿外领域 一些手术已成为儿外新的标准术式 如NISSEN术、幽门肥厚肌
13、层切开术 卵巢囊肿切除术等,对于小儿外科医生来说,有效的镜下手术所受的限制仅仅是外科医生的创造性和想象力.,21世纪 腔镜手术在小儿外科手术中将扮演更为重要的角色,有人甚至认为:,第一代机器人伊索,伊索在术中,第二代机器人达芬奇在术中,切口比较,阑尾切口,幽门肥厚肌层切开术后一周,幽门肥厚肌层切开术后一月,巨结肠术后疤痕,NISSEN 术后疤痕,腹部胆总管囊肿切除术后切口疤痕比较,脾切术后腹部疤痕,腹腔镜脾切术后第6天,Laparoscpic Nissen procedure,Laparoscopic Heller Procedure,镜下LADD术,腹腔镜幽门肌层切开术,腹腔镜先天性肾发育不良肾切除,半肾切除,半肾切除,镜下空肠侧侧吻合,镜下肺转移灶切除,
