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1、小儿麻醉期间输液及输血,一、小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的%）新生儿 1岁 2-14岁 成人体液总量 80 70 65 55-60细胞内液 35 40 40 40-45细胞外液 45 30 25 15-20 间质液 40 25 20 10-15 血浆 5 5 5 5,体液的组成：小儿 与成人相似,水的交换,正常小儿每日需水量为120-150ml/100cal水的摄入量和排出量按公斤体重计算高于成人年龄越小，出入水量愈多，婴儿约为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7水的交换率比成人快3-4倍，对缺水的耐受力比成人差在病理情况下，比成人更易脱水,小儿失水的途径,不显性失水：经肺和皮
2、肤 体温升高1C,不显性失水增加 12ml/kg/d(0.5ml/kg/h)消化道的液体交换：肾脏排尿：新生儿及幼儿的尿浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水，新生儿对钠、氯排泄能力低，易发生水肿和酸中毒,二、小儿水及电解质的需要量,小儿水的需要量 年龄 体重(kg)日需要量（.ml/kg)2w-2m 1-4 120 2m-12m 3-10 100 12m-2y 10-12.5 90 2-4y 12.6-15 80 4-8y 15-25 70 8-12y 25-40 60 12y.40 50,2w以内 日需量（I.v.ml/kg)1 d 60-80 2 d 80-100 3d及3d以上 1
3、00-120,简化 每天需要液体维持量 体重（kg)水/24小时 3-10 100ml/kg 10-20 1000ml+50ml/kg*20 1500ml+20ml/kg*kg 每公斤体重所增加的量,生后2周以上的小儿电解质基本日需量 日需量（每100cal所需量）水 100ml 钠 3.0 mEq/L 2-3mmol/kg/d 氯 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 钾 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 葡萄糖 5g 2-3mmol/kg/d 相当于12-18ml/kg/d生理盐水,儿外维持液的成分,100ml中含：钠 3 mEq/L NaCl 0.18g 钾 2 mEq/L KC
4、l 0.15g 氯 5 mEq/l 葡萄糖 8g 因含钾，通常注入速度不宜0.5mmol/kg/h 3mmol/kg/d(相当于0.15%KCl 100ml/kg/d),三、术前体液丢失程度的判断,小儿脱水的临床表现 轻度 中度 重度体重 5%10%15%皮肤充实度 粘膜 干燥 很干 焦干 皮肤颜色 苍白 发灰 呈斑纹发花 尿量 轻度减少 少尿 显著少尿及氮质血症 血压 正常 正常 下降 脉搏 毛细血管床复原时间 0-1.5 s 1.5-3 s 3s 其他 口干 囟门凹陷 眼球凹陷,四、水与电解质比例失调的处理原则,1.补液量：按体重脱水的百分比计算。附加的液量应加入维持需要量中，包括因发热、
5、环境温度、湿度引起的脱水量。,2.补钠：补钠公式为：Na缺损Kg(0.4+0.2)例：一个婴儿体重5000g,Na+120mmol/L,Na+需要量=（140-120）0.65=60mmol/L 换算为N.S 60/1541000ml=390ml N.S+日需量2mmol/kg5=10mmol/L并补充继丢量。,3.补钾：血清K+3.2 mEq/L 应补钾 需补K 量=(5-异常K+值）0.6Kg 补钾原则：见尿补钾 10-20mEq/L 加入500ml溶液中24小时内输入。（相当于15%KCl 5-10ml),4.补氯：缺氯常见于幽门肥厚性狭窄的患儿，呕吐数日。补氯量=（正常血清值-患儿血清
6、值）0.6Kg,4.酸硷失衡：（1）代谢性酸中毒（PH7.36,HCO3-24mmol)原因：腹泻、心衰、肾衰和低血容量等 治疗：所需碱性药物(mEq)=BE0.3Kg-儿童=BE0.5Kg-婴幼儿 所需碱性药物（mEq)=HCO3-不足量Kg0.4-婴儿 HCO3-不足量Kg0.6-儿童 常用5%NaHCO3(3.7张）1.7ml 含1mEq/L 先输入半量，根据血气结果再给其余半量,（2）代谢性硷中毒 最常见于幽门肥厚性狭窄：治疗：输入N.S or 含KCl溶液及足够液体，使肾排出多余的HCO3-,五、围手术期输液,（一）术前估计：1.一般正常情况下，患儿无水电解质紊乱的表现，麻醉师只考虑
7、术前禁食时间长短。大儿童要禁食一整夜，婴儿幼儿禁水4-6小时，通常采用两次喂食间隔时间作为术前禁食时间。短小手术术中可不必输液。2.尽可能纠正水电解质紊乱，恢复正常后，方可手术。,（二）术中输液,维持性输液：4-2-1方案体重（Kg)水/24小时 水/小时3-10 100ml/kg 4ml/kg/h10-20 1000ml+50ml/kg*40ml+2ml/kg/h*20 1500ml+20ml/kg*60ml+1ml/kg/h*kg-每公斤体重增加的量,正常患儿小手术给予儿外维持液或乳酸钠林格氏液，速度4ml/kg/h,麻醉后1小时内补充不足的1/2，以后2小时每小时补充1/4，这样麻醉3小
8、时即可补回液体的不足。例：10Kg患儿，禁食8小时，给予维持液1084=320ml,在麻醉后1小时补充160ml,第2、3小时各补充80ml。,补充性输液,为了补偿失血和进入“第三间隙”的损失常用药液：N.S or 乳酸林格氏 等张液 含2.5%G.S的乳酸林格氏液,4岁以下儿童术中输液量标准（据F.Berry)1.第 1 小时 补充液体 25ml/kg 2.其后小时 维持输液+创伤输液 4ml/kg/h+轻度创伤2ml/kg/h 4ml/kg/h+中度创伤4ml/kg/h 4ml/kg/h+重度创伤6ml/kg/h 3.补偿失血 全血或3倍于全血的晶体液,4岁以上儿童术中输液标准（据F.Be
9、rry)1.第 1 小时 补充液体15ml/kg 2.其后小时 同4岁以下小儿 3.补偿失血 同4岁以下小儿 术中维持量+丢失量粗略算10ml/kg/h(不包括失血量）,（三）输液量的监测,小婴儿的输液量应予以较准确的记录及输入 1.使用输液泵 2.使用有精确刻度的小儿专用输液瓶(100ml)3.调滴速以控制液量 4.输液速度与静脉穿刺针种类有关：.套管针快，头皮针慢,尿量：1-2ml/kg/h,手术时间超过2.5 h应插导尿管最有效方法是监护心电图、血压：心率快、心音减弱是容量不足的警告信号中心静脉压：正常5-12cmH2O,(四）术中常用溶液的成分及配制,常用小儿麻醉输液成分溶液种类 阳离
10、子（mEq/L)阴离子（mEq/L)渗透压 Na+K+Ca+Mg+Cl-HCO3-HPO4-乳酸根（mOsm/L)血浆 142 5 5 5 103 27 2 5 300 1.N.S 154 154 308(等张）2.乳酸钠 130 4 3 109 28 273（等张）林格氏液 3.维持液 30 20 50 100（1/3张）儿外维持液:4份5-10%G.S+1份N.S+15%KCl 100ml=80ml+20ml+1ml,小儿术中输血,Hb10g/dl or Hct 30%不宜手术，术前应酌情输血输入3ml/kg浓缩红细胞（Hct为66%）可使血红蛋白增加1g/dl1ml/kg的浓缩红细胞可是
11、Hct增加1个百分点,麻醉医师在术前应先确定患儿的 估计血容量（VSE)早产儿约为 95ml/kg 足月新生儿 90ml/kg 幼儿为 80ml/kg 1岁以后与成人接近 70-75ml/kg,PSAM=VSE(Hti Htf)/Htm PSAM-可允许的失血量 VSE-估计失血量 Hti-最初血容量压积 Htf-最后血容量压积 Htm=(Hti+Htf)/2 PSAM 应在总血容量的20%-25%Hct 30%,Hct 正常值 儿童 5岁：0.38 0.44 婴儿 3月：0.35 0.40 新生儿：0.50 0.58,估计失血量的其它依据,目测浸湿纱布的血量或干纱布称重法经吸引器内目测出血量
12、临床征象：血压、心率等 结合膜颜色的改变是可靠指标 化验检查：血红蛋白、血球压积,失血的补偿,失血量PSAM:用足够维持理想血球压积的浓缩红细胞或全血补偿遇有出血不能立即得到控制的手术，于手术开始即应输入全血。,大量输血,概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入1/3总血量的全血问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释、体温降低库存血中血清钾随贮存时间的延长而增加，快速输入可导致高钾血症对儿童不宜使用库存5天以上的血液（因2、3-DPG 减少而运氧能力下降,库存血中含有枸橼酸盐，可导致血清钙下降（Ca+1 mmol/L 可致循环抑制）超过2ml/kg/min的快速输入全血时，每100ml全血给予100mg 葡萄酸钙氯化钙的效用强于葡萄酸钙3倍,输血方法,需要开放1条或1条以上大静脉（大手术需开放中心静脉）用输液泵小婴儿用注射针筒可准确输血输血过程中需密切监护生命体征、尿量及手术出血量的变化，以调整输血的速度及输血量,60kg体重,心肺功能正常成年人.失血15ml/kg或20%血容量,补足血容量,同时需要输血.可代偿.失血20-30%之间,超过30%必须输血,
