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1、特发性血小板减少性紫癜的诊断治疗,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP,特发性血小板减少性紫癜是以低血小板计数和皮肤、粘膜出血为特征的自身免疫性疾病，年发病率为万分之一，其中半数以上是儿童患者。根据病因分为原发性ITP和继发性ITP以及根据病程可分为急性ITP和慢性ITP.前者多见于儿童后者好发于40岁以下的女性，女：男约为4：1。,目 录,病因学发病机理 临床表现辅助检查诊断、鉴别诊断、治疗措施预后护理,病因学,约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史，多为上呼吸道感染，还有约20%病人的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性
2、单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗后发病。,发病机理,目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与；因为常在病毒感染后23周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。急性型比慢性型抗体量更高，血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血；新生儿患者均半数母亲患有同样疾病；这些现象都支持ITP是免疫性疾病。,临床表现,一、急性型 见于小儿各年龄时期，多见于婴幼儿时期，7岁以后明显减少。春季发病数较高。既往无出血史，发病突然，出血严重，出血前不久或出血的同时往往患上呼吸道感
3、染。约10%病人是由急性转为慢性。也可依照病情分为四度。,1、轻度：血小板100109/L（10万/mm3）而 50109/L，只在外伤后出；2、中度：血小板50109/L而25109/L，尚无广泛出血；3、重度：血小板25109/L而10109/L,见广泛出血，外伤处出血不止。4、极重度：血小板10109/L,自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）,二、慢性型：以女性居多，特点是皮肤、粘膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑；四肢较多，但也可为全身性出血斑或血肿；有些患者以大量鼻衄（约占20%30%）或齿龈出血为主诉。常见呕血或黑便，多为口鼻出血时咽下所致，发生真
4、正胃肠道大出血者并不多见。球结膜下出血也是常见症状。偶见肉眼血尿。约1%患者发生颅内出血，成为ITP致死的主要原因。青春期女孩可见月经过多。其它部位出血如胸腔、腹腔、关节等处，极为少见。,临床表现,除了皮肤、粘膜出血外，仅10%20%患者有轻度脾肿大。急性暴光发病常伴有发热。出血严重者可有失血性贫血，可发生失血性休克。常伴有局部血肿的相应症状，颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痹等症状。急性暴发型病人除血小板减少外，常伴有血管壁的损害，故出血较重。,诊断,临床以出血为主要症状，无明显肝、脾及淋巴结肿大，血小板计数100109/L,骨髓巨核细胞总数增加或正常，血清中检出抗血小板抗体（PA
5、IgG、M、A），血小板寿命缩短，并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。其次肾上腺皮质激素治疗有效、切脾治疗有效。,辅助检查,血象 出血不重者多无红、白细胞的改变，偶见 异常淋巴细胞，提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白常减少，白细胞增高，网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的改变是血小板减少100109L以下，出血轻重与血小板高低成正比，血小板50109L时可见自发出血，20109L时出血明显，10109L时出血严重。慢性患者可见血小板形态大而松散，染色较浅；出血时间延长，凝时时间正常，血块收缩不良或不收缩；凝血酶原消耗减少，凝血活酶生成不良。血小板
6、极度减少时，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血时间延长，血小板寿命很短。,辅助检查,骨髓象 出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高；慢性病人巨核细胞多增高。原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高；成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加，可达80%；而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。,辅助检查,血小板抗体检查 主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高，阳性率为66%100%。发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少
7、性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升，切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。,辅助检查,血小板寿命缩短 应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人：进行测定，病人血小板寿命明显缩短，甚至只有几小时（16小时，正常为810天）。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位（脾、肝、肺、骨髓）。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。,全国诊断标准,1.多次化验检查血小板计数减少2.脾脏不增
8、大或仅有轻度增大3.骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4.以下四点中应具备任何一点:（1）泼尼松治疗有效（2）切脾治疗有效（3）抗血小板膜特异性抗体阳性（4）血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症,鉴别诊断,临床常需与以下疾病鉴别：1.再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。2.急性白血病：ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。,3.过敏性紫癜：为对称性
9、出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。4.红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。5.Evans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血。Coombs试验性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。,鉴别诊断,6.继发性血小板减少性紫癜：严重细菌感染和病毒血症 均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等）、溶血性贫血均
10、可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。,鉴别诊断,治疗措施,1.一般疗法：急性病例主要于发病12周内出血较重，因此发病初期，应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。应积极预防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦须避免。给予足量液体和易消化饮食，避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向，常给大量维生素C。局部出血者压迫止血。一般病例不需给以 特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗，但应避免外伤，预防感染，有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。,2.输新鲜血或血
11、小板：仅可作为严重出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体，输入的血可很快破坏掉（几分钟至几小时）。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性，而减轻出血倾向。,治疗措施,3.肾上腺皮质激素：一般认为激素的疗效系由于降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。用药原则是：早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2d(2mg/kgd)分23次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2d口服或用氢化可的松400mg/m2d或氟美松1015mg/m2d静脉点滴，
12、待出血好转即改为强的松60mg/m2d。一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。,治疗措施,4.大剂量丙种球蛋白静点：对重度以上出血病 儿，亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白（IgG），0.4g/kgd，连用5天。约70%80%的病人可提高血小板计数，特别对慢性患者有暂代切脾手术的倾向。但此种精制品费用昂贵，一时不易推广。5.脾切除疗法：脾切除对慢性ITP的缓解率为70%75%。但应严重掌握手术指征，尽可能推迟切脾时间。,治疗措施,6.免疫抑制剂：激素治疗无效者尚可试用：长春新 碱每次1.52mg/m2（最大剂量2mg/次）静脉注射每周一次；或每次0.51mg/m2加生理盐水250
13、ml缓慢静脉滴注，连用46周为1疗程。用药后血小板可见上升，但多数病人停药后又下降，仅少数可长期缓解。因疗效短暂，故较适用于手术前准备。环磷酰胺23mg/kgd口服或每次300600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在26周，如8周无效可停药。有效者可继续用药46周。硫唑嘌呤13mg/kgd，一般一个月后方可显效。这些免疫抑制剂可与皮质激素合用。,治疗措施,7.其它药物：近年来国内外试用炔羟雄烯异恶唑（达那唑Danazol，DNZ），这一非男性化人工合成雄激素，治疗顽固性慢性ITP患者，即刻效果尚好,维持效果时间较短，故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其作用现认为可调整T细胞
14、的免疫调节功能，从而降低抗体的产生，并可减少巨噬细胞对血小板的消除。,治疗措施,预后,急性病例在6个月内痊愈者占78.3%，反复发作或转为慢性的患才中约1/3不须特殊治疗多在3年内自愈。慢性病例的病程自6月至10余年不等，可反复发作，两次发作新时期可短至数十天，长达数年。继发于感染的，应及时防治感染、避免外伤特别预防颅内出血，如出血严重者及早进行皮质激素治疗。,国内疗效标准,1.显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续 3个月以上。维持2年以上无复发者为 基本治愈。2.良效：血小板升至50109/L或较原水平上升 30109/L以上，无或基本无出血症持 续2个月以上。3.进步：血小板有所上升，出
15、血症状改善，持续 2周以上。4.无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。,特发性血小板减少性紫癜的护理,一、急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避 免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。二、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。,三、如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。四、春、夏之际易发本病，因此在此期间要注意避免受凉、感冒，以免诱发发作。,特发性血小板减少性紫癜的护理,正常检查血小板值的范围,口腔检查 血小板10109/L口腔补牙 血小板50109/L小手术 血小板50109/L大手术 血小板80109/L正常分娩 血小板50109/L剖腹产 血小板80109/L口服华法令血小板50109/L,
