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1、呕吐哕下利病脉证治第十七,林昌松广州中医药大学金匮教研室,目的要求,【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治。【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。【背诵】条文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。,重 点,1、呕吐的成因、治禁与治则。2、虚寒呕吐的证治。3、实热呕吐的证治。4、饮邪呕吐的证治，饮病调治。5、寒热错杂呕吐的证治。6、哕辨证论治。7、下利辨证论治。,难 点,1、胃反概念与证治。2、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同。3、大黄甘草汤主治证与病机。4、下利气与气利有何不同？何方主治？,概
2、说,1、呕吐、哕、下利的概念,呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出。哕：音 YUE，呃逆。下利：包括泄泻和痢疾。泄泻：以排便次数增多，粪便稀薄，甚至如水样为主证。痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证。,2.治疗原则,实证 多责之于胃肠实则阳明和胃降逆，通腑祛邪热证虚证 多责之于脾肾虚则太阴健脾温肾寒证,2、三病合篇的意义,原文讲解,呕吐证治,虚寒证：大半夏汤（16）半夏干姜散（20）茱萸汤（8、9）四逆汤（14）实热证：大黄甘草汤（17）小柴胡汤（15）,停饮证：小半夏汤（12）生姜半夏汤（21）猪苓散（13）茯苓泽泻汤（18）寒热错杂证：半夏泻心汤（10）,一、呕吐（一）胃反证,1、胃
3、反证的成因,原文4寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。从脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因,2、胃反证的脉证和预后,原文5趺 浮为虚（胃阴虚）运化无权阳 胃反证脉 涩伤脾（脾阴伤）（朝食暮吐 不能濡润燥土 暮食朝吐）消磨谷食脉 紧寒（胃的生气欲绝）涩脾的真液渐尽温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝的胃气难治,3、胃反呕吐的证治,原文16病机：脾胃虚寒呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐）治法降逆润燥，和胃补虚方解：大半夏汤。半夏化饮降逆；人参、白蜜补虚润燥,4、呕吐渴饮停水的证治,原文18胃反反复呕吐，指症状吐胃有停饮渴饮饮停不化，脾失输布，津不上承治法利水化饮止呕方解：茯苓泽泻汤。
4、苓、术、泽泻健脾利水桂枝、生姜、草和胃降逆,呕吐,分析,胃反，吐而渴欲饮水,饮停于胃气逆不降,渴欲饮水 水入助饮,胃反,（二）虚寒呕吐,1、胃虚寒甚的证治,原文8呕胃阳不足，寒饮上逆胸满阴邪上逆，胸阳不展 病机：胃虚寒盛 治法：补虚散寒，降逆止呕 方解：茱萸汤。吴茱萸温中下气；生姜祛寒止呕参、枣补土益气,2、肝邪犯胃证治,原文9干呕、吐涎沫胃中寒饮上逆。头痛肝经循经脉犯胃，挟寒上冲。病机：肝邪犯胃 方药：茱萸汤。,3、胃寒呕逆证治,原文20干呕，吐逆，吐涎沫胃中寒邪内壅，津液凝聚为涎沫，随胃气上逆 病机：胃寒上逆。治法温胃降逆 方解：半夏干姜散。半夏除痰降逆；干姜温中祛寒。,4、呕吐属阴盛阳衰
5、的证治,原文14呕而脉弱胃气虚小便复利肾虚不能摄 纳阴液身有微热阴盛于里，格阳于外厥阳虚不能外达四肢 病机：阴盛阳衰难治亡阳虚脱,治法：温中回阳方解：四逆汤生附祛寒壮阳干姜温中止呕炙草制附子毒性，补中,（三）热性呕吐,1、胃热呕吐证治,原文17食已即吐胃有积热 治法：清泻胃热 方解：大黄甘草汤。大黄清泻胃中上冲之热甘草缓急和胃,2、少阳邪热犯胃的证治,原文15呕而发热少阳邪热犯胃治法：疏解清热，和胃降逆方解：小柴胡汤。柴、芩清解胆胃之热姜、夏降逆化浊参补气草、枣生津,3、胃肠寒热错杂呕吐的证治,原文10心下痞病邪乘虚而内结于胃，致中气痞塞，升降失常。呕胃气上逆。肠鸣脾失健运，水湿内停。,治法：
6、开结除痞，和胃降逆方解：半夏泻心汤。半夏散结除痰，降逆止呕。干姜温寒，助半夏之开降。芩、连清热，泄心下痞满之热。参、草枣调补中气。,4、热性呕利的证治,原文11干呕而利以下利为主，邪热在里。治法：清热和里止利。方解：黄芩加半夏生姜汤。黄芩清肠胃之热芍药缓下利之急草、枣益胃滋液夏、姜降逆止呕,（四）停饮呕吐,1、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留,原文2先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。,2、停饮呕吐的证治,原文12诸呕吐，谷不得下胃内水饮盛满，浊气上逆而拒食。治法：温中散寒，涤饮降逆 方解：小半夏汤。（痰饮篇）,
7、3、呕吐后思水，饮多水停的证治,原文13呕吐水饮内停胸中（呕吐）后思水，解饮邪随呕而出，胃中阳气渐复。治法：健脾利水 方解：猪苓散。白术补脾气猪、茯苓滲泄水湿,4、寒邪上逆,原文22干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤。生姜散寒降逆止呕橘皮降气和胃,4、寒饮与正气相搏的证治,原文21彻心中愦愦然无奈者自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感。病机：寒饮内停，阻碍气道升降往来，与正气相搏。治法：辛散寒饮，以舒展胸中阳气方解：生姜半夏汤。夏降逆气。生姜汁温散上焦寒饮。,四方比较,五、治禁,1、痈脓呕吐，不可止呕,原文1夫呕家有痈脓，不可治呕，
8、脓尽自愈,2、病势向上，不可攻下,原文6病人欲吐者，不可下之。,二、哕,（一）寒性哕,原文22干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢。病机：客寒犯胃。治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤。生姜散寒降逆止呕橘皮降气和胃,（二）热性哕,1、实证哕的辨证,原文7-实证哕逆而腹部胀满，可以通利大小便；若虚证频危之哕，即使有腹满，也不是通利所能胜任。,2、热性哕证证治,原文23哕逆脾胃先虚，胃络有热方解：橘皮竹茹汤。橘皮、生姜宣通阳气，和胃降逆。竹茹清热止哕。参草枣补虚益胃。,三、下利,（一）泄泻,1、虚寒泄泻,（1）虚寒泄泻误汗的变证原文33（2）泄泻里虚兼有表证原文36,（
9、3）泄泻属阴盛阳亡的证治,原文45下利清谷虚寒里寒外热阴寒盛而格微阳于外汗出而厥阴从利而下竭，阳从汗而外脱，微阳大泄。,治法：回阳救逆方解：通脉四逆汤。干姜温中，振微阳而止泻生附壮元阳炙草益气存津以养胃。,2、实滞泄泻,（1）实证泄泻证治1）实证泄泻证治原文37按之心下坚胃中积滞有形实邪治法：急下之（通因通用）,2）泄泻属实的证治原文38下利脉迟而滑，实利未欲止；病机：胃肠实滞。治法：急下方药：大承气汤。,3）实证泄泻初起的证治原文39下利脉反滑有宿食初停当有所去有形实邪当下治法：下,4）泄泻燥屎未去的证治原文41下利谵语有燥屎治法：缓下以治半利半结。,（2）气利治法、证治1）泄泻兼矢气的治法
10、原文31下利气湿热气滞治法：利其小便,2）肠滑气利的证治原文47气利气陷肠滑治法敛涩固脱方解：诃梨勒散。诃子涩肠止泻,（二）痢疾,1、热性痢,（1）热痢证治原文43热痢下重湿热治法：清热燥湿，凉血止利方解：白头翁汤。白头翁清热凉血秦皮泻热涩肠连、柏清热燥湿,（2）复发性痢疾证治原文40下利已差复发病不尽病邪未尽去。治法：当下之-大承气汤。,2、寒性痢 虚寒痢疾证治,原文42下利便脓血脾胃虚寒，滑脱不禁。治法：温中涩肠以固脱方解：桃花汤。赤石脂涩肠固脱干姜温中散寒粳米益气补虚，止泄健脾,（三）下利兼证,下利虚烦证治,原文44下利后更烦邪热客于胸中，扰乱神明治法：清热除烦。方解：栀子豉汤。栀子清热除烦香豉化浊开郁,小 结,学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾温肾。,思考题,胃反证的主证和主方怎样？呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？下利的治法、禁忌及辨证论治。病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘草汤？小半夏汤和生姜半夏汤药味相同，在治证上有何不同？橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用？桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同？桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂，在应用上有何不同？,
