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1、欧洲、北美、中国慢性前列腺炎诊治指南比较,北京大学泌尿外科研究所张凯,背景,欧洲EAU：CPP指南，20032008北美NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997-中国CUA：前列腺炎诊治指南，2007,比较,比较的内容对CP的认识（概念、分类）诊断治疗实践比较的意义同：了解共识异：认识争议变：了解进展,前列腺炎NIH分类,EAU指南名词,慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain)男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性疼痛的病例，疼痛症状应持续或反复6个月以上如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感化(central sensitization)疼痛机制，则无论疼痛时间如何，都可
2、以认为是慢性疼痛几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能和情感方面的消极后果。,EAU指南名词,骨盆疼痛综合征(pelvic pain syndrome)持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。,EAU指南名词,前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome)持续或反复发作的前列腺疼痛，伴有尿路或/和性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。本定义修正了NIH的前列腺炎定义和分类，且包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征”的情况。引用NIH的分类系统，前列腺疼痛综合征可分为A型（炎症型）和B型（非炎症型）,EAU指
3、南CP章节：简介,Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一个模糊的知之甚少的疾病身体路径的限制使研究前列腺存在困难 病因学不确定 没有突出的临床特征 没有统一的诊断指标 疗程漫长,定义:EAU 03,与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计数无意义（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of sp
4、ecimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于NIH分类之category IIIB,定义:EAU 08,骨盆区域不适或疼痛至少3个月，标本培养阴性，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义（discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months,with sterile specimen cultures and either significant,or insignificant,whit
5、e blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于NIH分类之category III,定义 08,目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎症性(NIH Cat.IIIA)和非炎症性(NIH Cat.IIIB)CP/CPPS都没有临床意义（there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS）因此，认为CP/CPPS C
6、at.III是一个整体,定义:CUA07,慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病中国指南采用NIH分类,前列腺炎诊断治疗指南2007,发病机制 EAU03&08,CP/CPPS的病因学和病理生理仍是一个迷（remains a mystery）急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不同的疾病CPPS的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，也没有明显的上尿路疾病（renal tract disease）,CUA2007:慢性前列腺炎的病原体,型前列腺炎以逆行感染为主主
7、要为葡萄球菌属其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等,前列腺炎诊断治疗指南（2007版）,人民卫生出版社,CUA2007:慢性前列腺炎的病原体,a型前列腺炎常规细菌检查未能分离出病原体局部原核生物DNA检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等,前列腺炎诊断治疗指南（2007版）,人民卫生出版社,拜复乐抗菌更广谱、抗菌活性更强,比较,比较的内容对CP的认识（概念、分类）诊断治疗实践比较的意义同：了解共识异：认识争议变：了解进展,诊治：CUA指南要点,是以症状为特征的一组疾病，临床综合征排除性诊断治疗以改善症状为目标，
8、按NIH分型给予综合治疗前列腺炎前列腺炎症,诊断：EAU 03/08,Despite the implications of the name,chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis(03&08)虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断,QoL,生活质量评估是有用的(useful)(EAU03)应该进行生活质量评估(should also be measured)，因为患者生活质量可以如同急性心梗、不稳定心绞痛或Crohns病一样(EAU08),症状评分,可信的、有效的症状和生活质量评分是 CPSI and IPSS(EAU0
9、3)推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗检测(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)，已翻译成多种欧洲国家文字并应用(EAU08),实验室诊断:EAU 03&08,以四杯法细菌定位试验为基础(gold standard)但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检查过于复杂 两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达96,治疗:EAU03,治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径（symptom management is the only route to an impr
10、ovement in quality of life）,治疗:EAU08,因CP/CPPS病因不清，许多治疗都基于经验大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，并考虑到合并的疾病过去几年，RCT研究的结果推进了标准的和新的治疗选择,治疗原则：III型(CUA2007),慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南2007,Alpha-blockers,来自最近RCT研究的、越来越多的证据显示，alpha-blockers,
11、如 terazosin,alfuzosin,doxazosin,tamsulosin能够减轻CP/CPPS的排尿症状和疼痛 大约50-60%的患者能够缓解症状,Alpha-blockers,9个试验的meta-analysis(n=734)显示，在至少治疗3个月时，NIH-CPSI or I-PSS 显著降低meta-analysis 显示，治疗对疼痛缺乏有益的作用 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至少应用3-6 个月,Antibiotic therap
12、y,因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，所以经验性的抗生素治疗被广泛应用患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗4-6周甚至更长时间 前列腺特异的标本的细菌培养、白细胞和抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，前列腺活检的细菌培养与健康对照无差异,Antibiotic therapy,trimethoprim sulphamethoxazole的长期疗效仍然不好 More encouraging results have been obtained with quinolones 喹诺酮类药物包括ciprofloxacin,ofloxacin获得了较多的令人鼓舞的结果After one unsucces
13、sful course of a quinolone antibiotic over 46 weeks,other therapeutic options should be offered 使用一个疗程喹诺酮类药物4-6周后，如不成功，应提供其他治疗选择,II型：抗生素,根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星）、四环素类和磺胺类前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法,前列腺炎诊断治疗指南2007,II型：氟喹诺酮双盲研究,Bund
14、rick W,.Urology,2003,62(3):537-541.,氟喹诺酮扩大研究,II型患者 group 1,传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌等）N=146Group2,非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金葡、链球菌等）N=115 107 41曾接受其他抗生素治疗ciprofloxacin或levofloxacin 4周，随访6个月细菌清除率：74.0%vs 78.3%(p=0.47)临床症状缓解率：76.6%vs 70.4%,(p=0.26)随访6个月稳定：70.5%vs 72.8%(p=0.75),Nickel JC,et al.J Urol.2008.,III型：抗生素,
15、A型抗生素治疗大多为经验性治疗理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素推荐的总疗程为4 6周部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗B型不推荐使用抗生素治疗,前列腺炎诊断治疗指南2007,NSAIDs,NSAIDs may have favourable results in some patients,Phytotherapy,一个pollen extract(Prostat/Polti
16、t)的RCT研究显示，治疗组的症状显著缓解另一个前瞻性研究显示，6个月的疗程后，Cernilton N有 36%的治愈率在一个小规模的RCT研究，Quercetin（一种多酚类的生物黄酮）显著改善NIH-CPSI大剂量口服PPS,如同在间质性膀胱炎的应用，能显著减轻CP/CPPS症状并提高生活质量，提示二者之间有共同的病因学,Supportive therapies,生物反馈、放松锻炼、改变生活方式（如节食。一个小型的、空白对照的双盲研究发现，4周的电磁治疗有显著的疗效，且可维持1年以上一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗,Surgical management,TUI,TURP,RP作用
17、非常有限，且需要附加的、特殊的适应症前列腺transurethral needle ablation(TUNA)的疗效仅与空白对照相当,TURP患者血清及前列腺组织内的莫西沙星浓度,Wagenlehner FME,et al.J.Chemotherapy.2006,18(5):485-489,患者入选,39例BPH行TURP患者，术前尿液无菌（104cfu/ml）排除标准：,已确诊为前列腺癌的患者无症状性细菌尿或尿路感染4天前使用过抗生素（或7天前使用过阿奇霉素）有喹诺酮类药物过敏史严重的心、肾、肝功能不全癫痫药物或酒精成瘾者,Wagenlehner FME,et al.J.Chemother
18、apy.2006,18(5):485-489,标本采集,所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星400 mg，持续静脉滴注1 h（250 ml 液体中），作为TURP围手术期的预防性治疗。术前排空和冲洗膀胱。,*6点位置取1克前列腺组织,数据分析,莫西沙星的组织穿透能力用AUC组织/AUC血清表示采用线性梯形法则，分别用时间点0（静脉输液结束）、0.5 h、1 h和2 h时血清和组织中的平均浓度计算AUC0-2h,已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（MIC50）：粪肠球菌0.121 mg/L 肠杆菌科0.0150.25 mg/L 假单胞菌属0.254 mg/L 革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌
19、氧菌0.0032 mg/L支原体、脲原体以及衣原体属0.010.12 mg/L静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到5 mg/L，组织峰浓度达到9mg/L莫西沙星AUC0-2h 的组织/血清比值计算得出的穿透比的中位数为1.8，与其他大部分氟喹诺酮类药物相当或更高,结 论,耐受性好所有患者无不良事件报道组织浓度高莫西沙星在前列腺组织中的浓度约为血清浓度的2倍稳定组织/血清比值自静脉输液结束至2 h 无显著差异,小结,共识：慢性前列腺炎是一个临床综合征差异：抗生素治疗是否应扩大到IIIB型进展：强调alpha-blockers、抗生素、植物药的作用抗生素治疗IIIA型慢性前列腺炎鼓励尝试合理选择足够疗程及时评估避免滥用,Thank you!,
