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1、小血管与多支血管病变的介入治疗,深圳市人民医院心内科董少红,小血管病变,定义：血管内径2.5mm定义2：血管内径2.75mm定义3:血管内径3.0mm,小血管病变,临床上，小血管病变约占总经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术数的35%-40%.血管大小是再狭窄的重要独立预测因素，但当前对小血管病变患者的最佳治疗策略尚不清楚。,小血管病变,由于小血管的管径较细，某些特殊介入疗法（例如旋磨或旋切）难以进行单纯球囊扩张或冠脉内支架术仍是最常用的治疗小血管长病变的方法 药物洗脱支架的广泛应用，使越来越多的高危患者和复杂病变得到治疗。在此，很有必要对小血管的介入治疗作重新评价,小血管对人体的影响有差异干预
2、能造成心肌缺血或心功能损伤的小血管,注意术后的再狭窄能否再次干预？晚期管腔丢失等问题易于形成夹层亚急性或急性闭塞，无复流,早期研究（ISAR-SMART,BESMART,SISA,RAP,CORDIS-MICA,SISCA)对比支架与单纯球囊扩张,结果再狭窄率相等术后心血管事件高,药物洗脱支架在小血管病变中的研究,E-SIRIUS 欧洲研究了352例2.5-3.0mm 血管，病变长15-32mm 对比药物与裸支架,1.药物与裸支架的靶血管病变再次血运重建率（）2.再狭窄率（5.9VS42.3%)超声最小血管内径（2.22VS1.33mm)严重心脏事件发生率明显改善,C-SIRIUS,加拿大研究
3、了100例的血管对比药物支架与裸支架,1.两组270天硬终点无差异2.靶血管再次重建率（4.0VS18)3.再狭窄率支架内晚期内径丢失率明显改善,SES-SMART,Ardissino对平均2.22mm的参照血管内径的PCI药物与裸支架对比研究,1.再狭窄率9.8%vs53.1%2.靶血管重建率7.0%VS21%,RESEARCH,Lemos等对91例112处参照血管1.88mm的病变应用了平均2.25mm药物洗脱支架,术后一年的再狭窄率为10.7%再血运率5.5%支架内血管丢失率仅为0.07mm.,药物支架对小血管，长病变，糖尿病的有益效果，及无晚期血管丢失建议小药物支架用于下例情况1.引起
4、心肌缺血的原发病变2.远端或分支病变3.糖尿病或年轻的三支血管病变患者的完全血运重建4.支架内再狭窄,小血管支架的植入技术及相关器材选择基本上与其他血管相同,小血管病变-介入治疗注意事项,充分应用血管扩张剂（识别及保证近远端血流）充分的支架扩张充分的支架覆盖，防止血栓形成围手术期充分的抗血小板治疗,小血管病变-介入治疗注意事项,支架选择应用网架薄的支架（网架厚度50um与140um的再狭窄率分别为17.9%与31.4%）如Driver与Vision支架应用药物洗脱支架：,多支血管病PCI,多支血管-指两支以上冠脉血管。多支血管病变的占PCI的3565。多支血管病变的PCI，根据病变性质不同应采
5、取不同的治疗策略。,多支血管病PCI,原则完全血运重建优选的部分血运重建也可考虑,不完全血运重建主要针对PCI而言，只处理引起临床症状的“罪犯(culprit)血管”。,完全和不完全血运重建的利与弊_ 完全不完全_得益 大不肯定风险 不肯定小费用效果 不肯定小,多支血管病变的介入回顾,球囊扩张（PTCA）年代NHLBI,BARI,CABRI研究对比PCI与CABG 汇总PTCA年代研究合并糖尿病的冠心病患者关于血运重建治疗策略的临床试验结果可以得出以下结论：,就糖尿病患者血运重建治疗的整体而言，CABG的效果优于PTCA，特别是对于多支血管病变患者PTCA后需要再次血管重建的比例和心绞痛的发生
6、率均显著高于CABG组。,球囊扩张（PTCA）年代,局限性。大多数试验均在上世纪80年代末期至90年代初期进行的，当时还没有大规模进行支架植入术和使用糖蛋白b a受体拮抗剂，CABG还没有完全动脉桥化；随访时间短，还没到静脉桥闭塞出现的时间；所有试验都没有强化降脂治疗入选患者中没有包括特殊人群，如老年患者、既往做过血运重建术的患者。,球囊扩张（PTCA）年代,近期的结果van Domburg20年临床随访结果对1041例CABG和702例PTCA患者,对多支血管病变，CABG比PTCA有较好的短、中期临床获益，5年累计生存率为（91%vs86%，P=004），7年累计生存率为（86%vs81%
7、），同BARI试验相似，,球囊扩张（PTCA）年代,近期的结果van Domburg20年临床随访结果对1041例CABG和702例PTCA患者,10年后CABG的这种优势逐渐消失，两者生存率无明显差异。第1年，PTCA再次血管重建率显著高于CABG组，但7、8年后，CABG组的再次血管重建率增加。糖尿病亚组分析发现，10年生存率CABG高于PTCA，但10年后，两者生存曲线接近，甚至有利于PTCA。,球囊扩张（PTCA）年代,多支伴有完全闭塞病变者亚组分析PCI或CABG开通完全闭塞病变达到完全血运重建者-死亡和心肌梗死发生率较低，可获得更佳的长期获益,“BMS”时代,随访发现不完全血运重建
8、组长期生存率降低，死亡率随血运重建不完全的程度增加而增加，与完全血运重建相比，伴有完全闭塞病变或未干预血管数2的不完全血运重建者更高危。,在“BMS”时代 完全血运重建率较 球囊时代高此阶段，BMS再狭窄率较高可能抵消了完全血运重建减少再次血运重建的临床获益。,“DES”时代,CorradoTamburino等比较多支病变患者DES进行PCI完全和不完全血运重建的长期预后，随访表明完全血运重建的初级和次级终点不良事件（死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建）都明显减少,“DES”时代,有两支未处理伴完全闭塞病变者危险性最高。对左心功能不全及糖尿病患者的研究结果发现PCI不完全血运重建是死亡的最强
9、有力独立预测因素，PCI完全血运重建将改善糖尿病多支病变患者的长期预后。故对于伴糖尿病和左室功能不全的多支病变患者，推荐完全血运重建。,“DES”时代,完全血运重建是总的发展趋势多支病变PCI血运重建策略的复杂性和难于决策，但随着PCI技术、器械和药物的不断进步，近期的试验均证实了这一点。,如何选择,完全血运重建是多支病变PCI治疗的理想目标,如何选择,影响完全重建的因素放射线、对比剂的潜在损害综合考虑病变患者、术者、技术、经济等多方面因素权衡风险获益情况下,如何选择,优化的不完全血运重建在部分患者中也是可行的,真实世界,完全重建仅存在概念中-理论上的完全血运重建任何治疗方法都达不到理论上的完
10、全血运重建不完全血运重建：是普遍现象,可以部分血运重建的情况,冠脉病变因素：CTO，严重钙化病变，长病变，严重成角，小血管，临界病变心肌供血因素：梗塞部位，有无存活心肌冠脉分布区域：小分支，非优势右冠脉病情因素：AMI，ACS严重不稳定病变，心功能不全姑息治疗：年龄大，严重合并症，终末疾病CABG手术本身：技术，部位，移植血管,多支冠状动脉病变的PCI策略,权衡多支血管病人PTCA的危险程度1.对病人作详细的估价，包括同时存在的疾病、以往冠状动脉手术史、出血危险性、过敏史、2.外周血管(特别是下肢动脉)搏动情况实验室检查(心电图、血液化验等)结果,手术路径首选股动脉通路，选择7F或8F鞘,为对
11、吻技术或旋磨技术的应用提供可能降低手术风险，处理紧急情况,股静脉内插入一血管鞘，以便在紧急情况下给病人输液或临时起搏。紧急主动脉内气囊泵反搏术(IABP)-对某些极其高危病人(例如多支血管病变伴左心室收缩功能严重减低者)，常于左股动脉插入血管鞘,血管介入步骤,如不能确认“罪犯病变”，则应首先扩张供血受损心肌面积最大的血管上的狭窄最严重的病变。先做供血范围大、接受侧枝循环的闭塞支，后做提供侧枝循环支；同一支血管上存在近端及远端多处病变时，应当首先扩张远端病变；但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先扩张近端病变。,术前正确判断“罪犯”病变并行有效的介入治疗，是不完全血运重
12、建的决定因素。直接导致本次心肌缺血的病变即“罪犯病变”，通常情况下较易识别，但当有两处以上病变时则较难判断。,如何确定罪犯血管,根据心电图（静息心电图、心绞痛发作时心电图、运动或药物负荷心电图、Holter）产生明显的演变导联，可确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度；,如何确定罪犯血管,核素负荷心肌灌注扫描和超声负荷心肌显像冠脉造影病变的特征（溃疡病变、血栓与充盈缺损）TIMI心肌梗死II级以下前向血流血管内超声（IVUS）、冠脉血流Doppler和压力导丝测定都有助于识别“罪犯病变”。,如何确定罪犯血管,NattawutWongpraparut等比较多支病变血流储备分数（FFR）指导下PCI与
13、传统PCI的应用价值，结果表明，FFR-PCI可明显减少行PCI血管的数目和总花费，增加无事件生存率。,对于左室功能正常完全功能性血运重建既可，但对于有左室功能障碍者应进行完全解剖血运重建；,如何选择分期PCI,一期PCI治疗-PCI内对多支冠状动脉病变行介入性治疗(one-stage procedure)。多期PCI治疗-为了操作的安全性，对多支血管病变行(multistage procedure)。,PCI的分期-操作方案,根据冠状动脉病变严重性以及PCI即刻疗效决定如果两支或以上冠状动脉病变比较局限且扩张疗效满意(即残余狭窄极低且无内膜撕裂并发症)，则可以在同一次,PCI的分期-操作方案
14、,多支血管病变且慢性阻塞时，通常行多期PCI治疗。首先对阻塞的冠状动脉病变行 PCI，数日后重复冠状动脉造影，如该处PCI疗效持续(即冠状动脉通畅)，方能对提供侧支血供的冠状动脉病变行PCI,PCI的分期-操作方案,多支血管伴严重左心室功能不全这种病人作PCI时，常插置IABP或其他辅助循环装置，首先对供血大块心肌的最严重冠状动脉狭窄作PCI治疗(通常选用灌注球囊导管)，然后根据情况决定是否对所有病变冠状动脉行完全性PCI治疗。,PCI的分期-操作方案,对严重三支血管病变、中至重度左心室功能不全、不稳定性心绞痛或演变期心肌梗死病人，应该常规使用低渗性造影剂，通常平均每次PTCA用量为250-3
15、00ml。多支血管PCI术前均应作肾功能测定,PCI的分期-操作方案,术中和术后补充足够的液体和给予利尿剂对易发肾功能衰竭的多支血管病变的病人也常常选用多期PCI治疗方法避免使用对肾脏有毒性的药物。,多支病变支架的选择,药物洗脱支架（DES）与普通支架（BMS）相比，确实可以显著降低支架内再狭窄如果在多支病变中全部选择DES，可能会带来一些问题,多支病变支架的选择,支架内血栓形成可能引起的急性心梗、猝死等严重后果；需要长期服用抗血小板药物，这会增加出血并发症的风险，同时患者因依从性减低而中途停药可能诱发支架内的急性血栓形成；价格昂贵，包括支架、手术及术后抗血小板药物治疗需高额费用；依然可能发生
16、再狭窄。,多支病变支架的选择,在多支病变中，应当依据病变特点选择适当的支架，而不是盲目的全部使用DES。对于非糖尿病患者，靶血管直径3.5mm且为局限性病变时可以选择BMS；,多支病变支架的选择,选择DES的指征糖尿病患者特别是长病变血管直径2.75mm开口或分叉病变无保护左主干病变慢性完全闭塞病变静脉桥血管病变支架内再狭窄，,多支病变支架的选择,在多支病变中混合使用DES和BMS没有绝对禁忌，但是与全部使用DES比较，在近期、远期疗效以及经济花费方面是否存在显著差异还需要更多的循证医学依据。,多支血管病变中特殊亚组的处理,非糖尿病三支血管病变、左室功能不全者：对这类患者施行血运重建的目的是改
17、善症状和工作能力，并延长其存活。高危PCI并发症及术后再狭窄发生率可能较高的患者应优先选用CABG。对选择性的低危患者如果能实现完全性血运重建可考虑介入治疗。当应用PTCA和其他介入治疗方法时，建议对所有2.0 mm直径血管的狭窄行再血管化，包括供血处仍有存活心肌的慢性完全闭塞病变，因这些闭塞血管可作为侧支血供的来源。,多支血管病变中特殊亚组的处理,当闭塞血管供血大面积心肌，合并左室功能不全或靶病变形态对于PCI存在高危并发症和再狭窄发生的高度可能时（如含血栓、成角、长病变），这类患者应送外科行CABG 治疗。,多支血管病变中特殊亚组的处理,同时，应当使这类患者明确，尽管PTCA或支架术是一种
18、可行的替代CABG的治疗方法，但手术风险高且术后再次血运重建术（包括CABG）常常是不可避免的。,联合血运重建对多支病变的疗效研究,对部分高危多支病变患者，可对前降支行内乳动脉CABG，再对其他动脉行PCI，或一站式完成，结合内外科优势从而达到完全血运重建的目的，被称为“Hybrid”技术，即镶嵌、杂交、复合技术，已在国内外部分医院成功实践，,联合血运重建对多支病变的疗效研究,联合血运重建术可达到多支病变的完全血运重建，可降低常规CABG相关的非心脏性并发症，降低多支血管病单纯PCI术后再次血运重建的比率，避免了大隐静脉桥血管的弊病，联合手术是传统CABG术很有益的替代方法，尚缺乏大规模随机临床试验和临床应用的支持。,总结,多支血管病变的PCI完全血运重建是必须的多支血管病变的PCI完全血运重建后心功能较好、无事件生存率更高高危患者（糖尿病，AMI，慢性肾功能不全等）需要完全再血管化考虑优选的部分血运重建在某些情况下也是可行的,61,谢谢！,
