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1、小血管损伤修复后血栓的成因及其防治,解放军总医院 骨科,本文只述及血管壁变化的因素，在血栓成因中所起的作用，并根据成因提出防治方法。,主要内容,血栓的成因防治办法体表移植术后血管危象的观察及诊断,血栓的成因,血管壁的组织结构及其功能血管吻合技术和器械血流阻滞或缓慢,一、血管壁的组织结构及其功能在血栓形成中的作用,血管壁可分为三层，每层都不同的组织结构和其特有的功能。,图,（一）血管内膜层,最薄，根据其组织成份，又分为三层：1、内皮细胞层：构成：由单层内皮细胞组成，为血管壁最内层，与血液直接接触特点：耐O2能力极差，合成前列环素能力最强主要功能：抗凝,抗凝的机理,（1）内皮细胞的表面是负电荷，血
2、液有形成分表面也是负电荷，当血液与内皮细胞接触时是相斥状态，有形成分就不会被吸附凝集在正常内皮细胞的表面。,如果内皮细胞受到某种损伤，其表面电荷发生转变，由原来的生理性负电荷转变为损伤性正电荷，这时带有损伤性正电荷的内皮细胞与血液中带负电荷的有形成分接触时，就会将其吸附而形成血栓。,抗凝机理,（2）内皮细胞内含有前列环素合成酶，它合成前列环素的能力最强。而前列环素的生理作用，一是扩张血管，二是能激活腺苷酸环化酶，使血小板聚集功能减弱而抗凝。,当内皮细胞受损伤时，它的这些生化成分及其生化过程都受到阻碍，抗凝作用降低，促使血栓形成。,2、内皮下层 由胶原纤维，成纤维细胞构成。特点：胶原纤维表面为正
3、电荷，是血小板凝聚的机化物。成纤维细胞一方面形成胶原纤维，另一方面在内皮细胞损伤处形成新的内皮细胞，以修复内膜损伤面。,当内皮细胞损伤时，内皮细胞就收缩，因而细胞间隙增宽，其下的胶原纤维外露，外露的胶原纤维表面是正电荷，其化学结构中又含有两个活跃的不饱和的氢键，这两个不稳定的氢键极易与血小板膜上的氢键发生结合，因此，外露的胶原纤维使血小板凝聚，继而发生血栓。,3、内弹力膜层 为弹力纤维，维持血管弹性，内弹力膜无形成血栓的作用。,（二）血管中膜层,最厚，主要是平滑肌，含有20-40层平滑肌，血管口径越小，平滑肌所占的比例就越大，微小血管有“肌性血管”之称，当血管壁受到刺激时，就会引起平滑肌收缩，
4、而导致血管痉挛，持续性的血管痉挛，是血栓形成的因素。,（三）血管外膜层,血管外膜是由结缔组织形成，其中胶原纤维及弹性纤维呈纵形排列，与周围组织相连，从而增加血管壁的坚韧性，具有保护血管正常形态的功能。由于外膜内有营养血管，淋巴管和丰富的神经纤维，所以外膜又是血管壁营养和神经调节的重要部位。,如果过多的剥离外膜，损伤微小血管壁，既降低了血管壁的抗张性，使缝合打结时容易撕破管壁，又破坏了血管的正常形态，甚至使管腔塌陷，造成缝合困难，使缝合后的血管，容易形成血栓。,二、血管吻合技术和器械对血管壁的影响，在血栓形成中的意义,（一）关于血管外膜的处理,对外径小于0.5mm的小血管，尽量少剥离或不剥离外膜
5、，对大于0.5命名的小血管，其外膜剥离的范围，以不妨碍进针为宜，而对外膜的去除，也不要在血管壁上去分离，只需要采用外膜牵拉环切法即可。,图,（二）血管端端缝合的口径应基本一致,如血管口径相差超过1/3时，对较小口径的血管短端，应切剪成斜面，以增加血管口径，便于缝合。,Harri认为其斜面角度以30度为宜，这样缝合后，较细血管的断端口呈漏斗状，粗细两血管的流轴基本一致，血流通过时，不形成或少形成漩涡。如角度大于45度，缝合后小口径血管偏向一侧，粗细血管的流轴就不一致，血流通过时，形成漩涡，增加血栓形成的机会。,图,如口径不一致，血管吻合后，其吻合口就不会平整，会出现皱叠、裂隙，引起吻合口渗血。血
6、流通过时，也会产生漩涡，导致吻合口栓塞。,图,（三）吻合口要平整，层层对合,大、中血管吻合时，要求内膜外翻，而小血管则Harri等主张吻合口接触缘要准确对合，不内翻也不外翻，血管壁各层相互对合。因此必须要求以下：,（1）两血管断端边距和针距都要分别相等；缝线与血管纵轴并行。,动脉缝合边距宜约等于血管壁厚度，针距为边距2倍。所以，1mm的动脉，缝合8针为宜。静脉的边距要等于管壁的2-3倍，所以1mm的静脉缝合4-6针为恰当。,为了使针距相等，要求缝合时，按一定顺序进行，即二分法和三分法。,如果两针距不等，缝线不平行，就会在吻合口出形成皱褶或裂隙。如果边距不等，长短参差，结扎时就会将血管壁束起，在
7、吻合口处形成堤状突起，这些都会使血流不很通畅，或形成漩涡，影响通畅等。,（2）打结的张力要适中结的张力过大，可使管壁绞窄，折叠，撕裂血管壁，血管容易栓塞。所以，Acland要求打结时第一个结所形成的线圈的直径等于血管壁的厚度为宜。,（四）进针要准确,在操作时，进针应与血管壁垂直呈90度，这样缝针在血管壁的行径最短，阻力最小，从而减少了血管内膜层和中膜层的创伤，使内膜对合良好，保持光滑面。,如果进针的方向呈钝角，这样缝线圈内所包括的外膜层、中膜层的宽度多于内膜层。缝线打结时，必然会引起吻合口处的血管壁内翻，内膜面对合不良，使血栓容易发生。,另外要求进出针务求准确地一次完成，多次反复穿刺，对内膜是
8、一种损伤性刺激，除内皮细胞脱落，并由生理性负电荷转变为损伤性正电荷外，其周围的内皮细胞因刺激而收缩，结果内皮细胞间隙增大，胶原纤维外露，为血栓形成提供了良好条件。,（五）缝针数要适当,Colen实验指出，吻合1mm左右的小血管，缝8针其抗拉强度最好，牵拉血管时，吻合口处不发生撕裂。如缝针数少于或多于8针，其血管的抗拉强度减弱，则撕裂均发生于吻合口出。,这样当血管吻合后如有张力，就会损伤血管壁，尤缝针数过多，不仅增加血管壁的损伤，还会导致血管狭窄，发生血栓。缝针数过少，吻合口露血，容易在针尖间隙处出现血块，形成血栓。,（六）无张力缝合,显微血管吻合时，应无张力。,动物实验，当切除游离动脉段40%
9、，60%和80%时，其血管吻合后一周通畅率分别为92.9%，71.4%，64.2%。但在临床实践中，仍应强调小血管无张力缝合的原则。,因为血管在张力条件下缝合后，血管是被拉长、变细的，如血管切除游离段的60%，则吻合后的血管直径缩细26.4%。,按照Poiseuille氏定律，流量与血管半径的4次方成正比，所以半径减少16%，流量减少50%。若半径减少50%，流量减少到原值的1/16。血流量减少，就会对血管壁的冲刷力和扩张力降低。,血流量公式,另外张力缝合，会把缝线孔拉裂和血管内膜撕破，导致出血和血小板沉积。,（七）缝针线的粗细要合适：,因为缝针线的粗细对血管壁的损伤程度和通畅率都有明显的影响
10、。,1、缝针线的粗细对血管壁和通畅率的影响Urbaniak的实验 缝合直径的A，用7-0针线缝合，则全部栓塞 8-0针线缝合，通畅率为70%10-0或11-0缝合，全部通畅。,黄承达的实验缝合外径的小血管 用12-0针线，及时通畅率为96%，7-14天通畅率为78%；11-0针线，通畅率为30%；10-0针线，通畅率为0。,缝针线越细，对血管壁损伤越小。黄氏观察：12-0针线（直径30um）垂直贯穿直径为0.5mm动脉壁，拔针后针孔立即闭合。甚至用染料着色也不能发现内膜损伤的痕迹。,由于细针通过血管壁的力量，还没有超过血管壁各层组织伸张的弹性限度。粗针或表面粗糙的针，进血管壁的摩擦力超过组织的
11、应变力，结果组织回缩不完全或不能回缩。,建议9-0、10-0针线用于缝合直径在1-1.5mm以上的血管，吻合小于1mm的血管用11-0为宜。,（八）选用压强合适的血管夹,在我们23例血管危象病例中，有2例由于应用压强过大的血管夹，阻断血流，致使血管壁受损，于血管夹处形成血栓。,选用合适的血管夹，否则血管壁损伤，继发血栓。,Sugita用尖端合拢力120克的血管夹，夹狗的椎A1s，其血管弹力纤维和肌纤维就碎裂。Acland用尖端合拢力为15g的血管夹夹白鼠股静脉1小时，就有20%发生血栓。黄恭康20g夹0.5mm的动脉，应在半小时内完成吻合术。,（九）切断血管的器械应用选择,Lee的实验结果表明
12、，用显微手术刀切断血管要比用剪好。Lee用显微手术剪剪断的血管或人造血管，其断面边缘不整齐，缝合后血流速度及吻合口的搏动率均有减退，官腔也显示部分或全部闭塞，并有血栓形成。,用刀切断的血管，其吻合口有较高的波动率及波形，经随访显示畅通无阻。,三、血流阻滞或缓慢是血栓形成的重要因素,由于血液组织或缓慢，使其对血管壁的冲刷力和扩张力均明显下降，这样停留在血管壁上的凝血因子，就不能及时清除，致使局部尤其是内膜损伤处的凝血因素浓度增高，血栓形成。,另外血液阻滞可引起血管内皮细胞缺O2和损伤，特别是在下肢静脉瓣膜凹陷处的缺氧和损伤，因此血流阻滞或缓慢是血栓形成的重要因素。,防治方法,、根据血管壁组织结构
13、的机能解剖，提出显微血管吻合术的四个前提，是防治血栓形成的根本措施。,在显微血管吻合术时，一切操作应以不损伤或少损伤内膜、内皮细胞为前提，以保护其抗凝作用，是显微血管外科的重要原则。减少胶原纤维外露，是预防血栓形成的重要环节。,减少平滑肌损伤程度及缺氧时间，是预防血管痉挛的重要措施。在血管吻合时，血管外膜不易剥离过多，以保持血管的正常形态，是争取血管顺利吻合的重要关键。,保护血容量，从术中开始采用抗痉挛措施,保证血容量是抗痉挛的重要措施。作者在术中，血管吻合前半小时，就开始静脉输入低分子右旋糖苷500ml，同时肌注罂粟碱30-60mg，这样在扩容和血管扩张条件下吻合血管，收到了较好的抗痉挛效果
14、，并有利于血管吻合。,Hurst采用小剂量利血平一次动脉注射，使血管持久性扩张，并增加血流量，副作用亦少。Hurst将1.25mg的利血平注射于一侧肱动脉，而另一侧肱动脉注射生理盐水对照，结果注射利血平侧的前臂出现皮肤潮红，皮温上升，与对侧温差多8摄氏度，最高可达12度，持续96小时。,手术后的“三抗”治疗,术后抗感染、抗痉挛、抗血栓不能忽视，因为术后感染可以引起血管痉挛，又可导致血栓形成。,临床和实验证明，即使血管吻合良好，及时通畅率高达100%,但是后期通畅率却有下降至40-50%者，这是由于术后伤口感染，血管壁明显的炎症反应以及血管痉挛，血栓形成所致。,术后应用抗生素治疗，以预防感染和炎
15、症反应。对于长时间的显微外科手术是完全必要的。术后应用低分子右旋糖苷500ml，静点，1次/日；罂粟碱30-60mg，肌肉注射，3次/日；阿司匹林0.3，3次/日，可以减少血栓形成，提高治愈率。,低分子右旋糖苷,右旋糖苷系葡萄糖组成的多糖。由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同，所以衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖苷制剂。中分子右 分子量平均为 70000低分子右 分子量平均为 40000小分子右 分子量平均为 20000,他们都是胶体溶液，但是其黏度随分子量增大而提高。分子量 黏度中分子右 低分子右 小分子右 20000 0.16以下,右旋糖苷在体内排泄的速度，则随分子量的减小而增快
16、（从尿中排出）分子量（黏度）1小时后排出 24小时后排出中分子右 70000（）30%60%低分子右 40000（）50%70%小分子右 20000（0.16以下）70%80%,小分子右旋糖苷虽然黏度低，不易聚集，但是排泄快。在体内停留时间短，作用消失快，所以扩容效果差，主要改善微循环。,中分子右旋糖苷虽然排泄慢，作用时间稍长。但是黏度大，容易聚集，不适合抗凝。只有低分子右旋糖苷介于两者之间不仅能能改善微循环，还有扩容和抗凝作用。,3天时伤口渗血增多，右旋糖苷减少用量，5天后渗血停止,肝素,粘多糖硫酸酯抑制血浆中凝血活素的活性，阻止凝血酶原转变为凝血酶，同时又降低凝血酶的活性，抑制纤维蛋白原变
17、成纤维蛋白，从而防止纤维素凝块的形成。,肝素的使用途径一般以静脉应用比较安全，作用发生快，消失亦快，静脉注射3分钟即发生作用，使凝血时间延长，30分钟凝血时间达到最高水平。1小时后凝血时间开始下降，23小时已经基本恢复正常。,图74,凝血时间延长的程度与肝素的用量有关，即肝素用量越大，凝血时间延长的程度也越明显。但是凝血时间延长的持续时限，不受肝素用量的影响,图77,阿司匹林,抗凝作用：在血液中易与白蛋白结合，使已经和白蛋白结合的抗凝剂游离。抑制肝脏合成凝血酶原，通过抑制血小板释放二磷酸腺苷，而能阻碍血小板的凝集。使血小板中抗肝素因子不易释放,使用注意事项,用量：0.3 23次/日，否则出血。
18、口服 0.3，对血小板的抑制最大，出血时间延长。口服 1克，出血时间进一步延长超过1克，出血时间反而恢复正常。,2.过敏反应：荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性血肿3.过敏性皮疹 多形性红斑型：水疱型 紫斑型 血小板减少、凝血障碍和血管壁异常所致,罂粟碱,阿片异喹啉生物碱的盐。可以人工合成，是一种直接作用于平滑肌的松弛剂，有一定的降压作用。当作用的剂量引起血压降低时，则全身的血管床呈现一种扩张状态,静脉注射应该缓慢进行或者慎用/因为静脉注射过量或者过快时，会引起全身血管床的立即扩张，使血压和心排量,体表移植术后血管危象的观察及诊断指标,（一）移植物皮肤颜色及其变化情况 血运建立后，皮肤色应为红润或
19、近似于健侧皮肤色。如皮肤色由红润-淡或苍白，提示A痉挛或栓塞。本组12例动脉栓塞，2例动脉痉挛均为此类表现。,皮肤出现散在性瘀斑，说明静脉部分栓塞，回流障碍；当皮肤大片或全部暗紫时，说明静脉完全栓塞，属于此类变化者3例，均经手术证实为静脉完全栓塞。,如为突发性全皮肤暗紫（肿胀），并进行性加重，多为静脉栓塞（首例）。,如指（趾）甲末端甲缘下出现瘀带（或紫带），提示手指（趾）微循环障碍，血管床有痉挛或栓塞。,（二）移植皮肤温度及其变化趋势：正常现象：当手术结束时，皮温均较低，由于组织缺血，移植物断面散热，肝素液冲洗所致，但这种低温现象，经复温措施，一般可在2-3小时恢复。恢复后的皮温应为33-35
20、摄氏度或与健侧相等或温差在2摄氏度以下。,如2-3小时后皮温仍不回升，应严密观察其变化，此时可出现两种情况。,皮温骤降：皮温与健侧皮温突然相差3摄氏度以上者，多为动脉栓塞。皮温逐渐分离：皮温与健侧皮温是逐渐增大的，在1-2天后，逐渐相差3摄氏度以上者，多为静脉栓塞。,（三）毛细血管反应：观察毛细血管反应，要鉴别出正常、过快、缓慢和消失四种情况，毛细血管反应，以其充盈时间表示。正常者应在1-2秒以内完成充盈，如充盈时间少于1秒为过快，2秒以后才逐渐充盈者为缓慢，毫无反应者为消失。,如消失：提示动脉痉挛或栓塞，或动、静脉同时痉挛或栓塞。过快：提示动脉尚有供血，主要是静脉性危象或静脉栓塞。缓慢：提示动脉供血不足，静脉回流有障碍。,（四）肿胀情况：肿胀指标：术后移植物一般有轻度肿胀，以（）表示 术后移植物肿胀，但皮纹尚存在者，为（）术后移植物肿胀明显，皮纹消失者（）术后移植物极度肿胀，不仅皮纹消失，而且皮肤出现水疱者（）,术后当移植物逐渐干瘪时，说明动脉供血不足或栓塞。而移植物呈进行性肿胀时，说明动脉有供血，而静脉回流受阻或栓塞。至肿胀程度不发生变化时，说明动静脉同时受阻或栓塞。,以上四项指标中只有1项异常时，可以观察，暂不手术探查；有2项以上异常时，应该针对原因，积极处理，或者早期手术探查。,
