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1、老 年 肺 炎,张蔷天津医科大学总医院,概 述,老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的发病率高、死亡率高，随着年龄增长呈上升趋势调查显示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人数占总死亡人数的 74.5%,病 因,老年肺炎的病因多数是微生物引起，主要包括：细菌、病毒、支原体、衣原体等以细菌性肺炎最为多见，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、军团菌、真菌等病毒、支原体也是老年肺炎的常见病原体。近年来，衣原体引起的肺炎也有报道。这些病原体常常是复合致病，在机体免疫力下降时致病革兰氏阴性菌在老年肺炎中的发病率有所增加，尤其是院内感染，可占70%以上，其中以绿脓杆菌、
2、克雷白菌为多见，枸椽酸杆菌、大肠杆菌也可见到此外，放射、物理、化学等因素也可引起肺炎,老年肺炎易患因素,一、解剖结构及肺功能变化 二、免疫功能下降 三、口咽部细菌寄殖增加 四、其它,解剖结构及肺功能变化,鼻腔粘膜和支气管粘膜萎缩支气管软骨钙化或骨化、纤毛运动减弱终末细支气管上皮细胞进行性改变支气管腺体增生肺泡管扩张、肺泡扩大、破裂肺毛细血管变窄或断裂，肺毛细血管床减少肺弹性回缩力下降可引起上呼吸道的保护性反射减弱，使病原体极容易进入老年人的下呼吸道。,免疫功能下降,老年人外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%75%，且其功能发生异常B淋巴细胞分泌特异性抗体能力下降呼吸道分泌性IgA下降，病原菌更
3、容易侵入呼吸道粘膜中性粒细胞趋化能力下降，黏附性增高补体活性、血浆纤维结合素含量下降,口咽部细菌寄殖增加,健康年轻人的口咽部可含有多种细菌，正常情况下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白减少，口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎缩，感觉减退，引起吞咽障碍，寄生菌随食物进入呼吸道,其它因素,老年人体弱多病，各系统、器官功能均下降，御寒能力降低，易受凉感染由于行动障碍或长期卧床及呑咽动作不协调，易误吸而致肺部感染心肌梗死或心力衰竭等老年卧床患者，活动受限，肺淤血，气道分泌物排出困难，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收缓慢或反复发作睡眠障碍应用镇静药物
4、，抑制呼吸、抑制保护性反射,病 理,细菌进入肺泡，生长繁殖，导致肺泡毛细血管扩张、充血、肺泡内水肿和浆液渗出早期实变，肺泡内出现大量的中性粒细胞，并可见吞噬细胞，同时存在细胞的渗出出现充血实变，肺泡内充满白细胞。纤维蛋白原从毛细血管渗出，在肺泡内形成纤维蛋白，而且还有红细胞和白细胞碎屑存在肺泡内的纤维蛋白渗出物被白细胞破坏，被溶蛋白酶所溶解，进而被淋巴和血液吸收，部分咯出细胞碎屑被巨噬细胞带到区域性淋巴结。最后肺泡重新充气，肺组织恢复,病 理,近1020年来，典型的大叶肺炎大片实变已不常见。尤其老年人的肺炎约80%以上属于支气管肺炎。而且主要侵犯下叶肺炎的病理改变还因病因不同，而有所不同。如吸
5、入性肺炎可见肺内异物、异物性巨细胞、中性细胞及肉芽肿形成尿毒症性肺炎常见渗出物易凝固的肺水肿，严重时出现出血和纤维素性肺水肿，肺泡内有透明膜形成，最后形成弥漫性间质纤维化，如作特殊染色可见黄醇尿素结晶体,临床表现特点,老年肺炎与青壮年的肺炎在临床表现上有明显的不同老年性肺炎不象青壮年的肺炎的发病急骤老年性肺炎的症状、体征均不典型：寒战、高热、胸痛及铁锈色痰较少见到,体温并不很高实验室检查：外周血白细胞可以不高合并症较多，病程较长，吸收缓慢，而且可以反复发作，预后较差,临床表现,临床经过可因肺部的基础情况、原有的全身健康状态及病原体的毒力不同，而有较大的差异老年性肺炎概括分为原发性、继发性和中毒
6、性三种,临床表现,原发性肺炎继发性肺炎中毒性肺炎,原发性肺炎,是指原无肺部慢性疾病，而突然发生肺炎者呈大叶性者较少见，常呈肺节段性病变，部位不定，但以下叶多见起病仍属急性，但并非急骤，常以受凉为诱因，而以上呼吸道症状为前驱,原发性肺炎症状,发热、鼻塞、流涕、咽痛为早期表现继以咳嗽、咯黄粘痰为主，血丝痰及铁锈色痰偶可见到常伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状但有的病人可无上呼吸道症状，而以下呼吸道症状开始，并伴有全身中毒症状，包括胃纳下降，甚至恶心、呕吐、腹泻、头痛、精神抑郁等,原发性肺炎体征,体温可以升高或正常，一般在3839，少数病人可高达40咳嗽、咯痰不明显，可以全身衰竭为主要症状体征以湿性罗音
7、为常见，有时在局部可出现的支气管肺泡呼吸音，典型的管状呼吸音很少查到，少数病人可伴有干性罗音或喘息性呼吸音叩诊局部可有浊音，但有时并不明显,原发性肺炎实验室检查,X线常呈节段性片状模糊影白细胞可以升高、正常或减低，但中性白细胞均增高这类肺炎如治疗及时，护理得当，并发症较少，预后较好,继发性肺炎,常发生在慢性肺部疾病的基础上，如结核、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺癌、肺纤维化等。这类肺炎占老年肺炎的70%以上，多属于支气管肺炎。发生在肺癌伴支气管狭窄基础上的肺炎常在同一部位出现节段性病变，且反复多次发生。,继发性肺炎,继发性肺炎常以感冒、受凉、劳累、情绪或精神受刺激为诱发因素，起病多为亚急性上
8、、下呼吸道症状可先后或同时出现，呼吸道症状表现为在原有的症状基础上有所加重痰由白粘转为黄粘或脓性，量增多，且不易咯出,继发性肺炎并发症,由于肺功能的贮备减低，容易出现紫绀、呼吸困难、呼吸衰谒、肺性脑病应激性溃疡和水电解质失衡为其常见的并发症继发于非呼吸道疾病基础之上的，如脑血管意外后遗症、肝肾功能衰竭、心力衰竭等。症状更复杂，除呼吸系统症状外，还伴有上述全身疾病的原有症状。而且这些全身疾病又常因肺部感染而加重,继发性肺炎,老年人继发性肺炎中，吸入性肺炎十分常见。由于全身情况较差，病情复杂，加上老年人的咽反射减弱，常可发生误吸有时可无明显吸入史可查，而是发生在隐匿型（silent aspirat
9、ion）吸入的条件下，多为混合性细菌感染的肺炎，且易反复发生，预后较差,继发性肺炎预后,继发性肺炎患者各种并发症出现机会多，表现错综复杂，预后比原发性肺炎差继发性肺炎的预后决定于早期发现和及时正确的治疗，把病程控制在萌芽时期，否则病变吸收缓慢，迁延不愈，多脏器功能的损害相互影响，形成恶性循环，给治疗带来很大的困难,中毒性肺炎,发生于原发性或继发性肺炎的一种类型主要由于机体免疫力低下和病原体毒力较强，患者以严重的中毒性休克为第一症状表现为突然发生的血压下降，面色苍白、心率快速、皮肤湿冷、神志淡漠等周围循环衰竭的表现,中毒性肺炎,呼吸道症状、体征及X线表现常出现于起病12小时之后外周白细胞多升高，
10、尤以中性粒细胞升高明显，可出现核左移及中毒颗粒这类病人为呼吸科急症，如不及时抢救，可在短时内死亡。,并发症,老年性肺炎的并发症较多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病、心力衰竭、肺水肿、心律失常、急性心肌梗死、心绞痛、消化道出血、水电解质紊乱、休克等老年肺炎在病程中往往会累及胸膜，引起纤维蛋白渗出，导致胸膜炎，多数患者可随肺炎的治愈而消散，但极少数病人要进行抽液治疗,并发症,金黄色葡萄球菌肺炎，可产生肺组织坏死，以致化脓。肺炎可产生单个或多个肺脓肿，在炎症消退时，可形成肺大泡及肺囊肿等改变，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成脓胸或脓气胸心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一，可出现纤维素性、浆液性或化
11、脓性心包炎,诊断与鉴别诊断,诊断 单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，极易漏诊或误诊有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难。对老年患者怀疑有肺炎者，可做以下检查，协助诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查白细胞计数及分类细菌培养X线表现血气分析血生化,白细胞计数及分类,半数以上病例的白细胞计数升高但也有一些患者白细胞总数正常或者减低，但中性粒细胞百分比常在80%以上，特别见于老年重症患者,细菌培养,细菌学诊断对有效地治疗非常重要痰培养可帮助确定病原体药敏试验有助于抗菌素种类
12、的选择痰涂片进行革兰氏染色后，可以粗略地估计致病菌，作为首选抗菌素的参考血培养阳性率较低，一般应在治疗前进行血培养,X线表现,X线胸片对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初，胸片可能是正常的通常在纠正脱水 24小时之后，胸片可出现肺部新的浸润灶，证实肺炎的诊断一般胸片表现为支气管肺炎改变，约占 80%以上，典型的大叶性肺炎较为少见，而节段性改变常可见到,X线表现,X线显示，病变多发生在两肺中、下野的内、中带支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多、增粗和模糊小叶性渗出与实变，则表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病变可累及多个肺叶,血气分析,通过血气
13、分析可以判断病情的轻重监测血气变化可以判断病情的转归,血生化,包括电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断1心力衰竭2肺癌伴阻塞性肺炎3肺栓塞4.肺结核5其它,心力衰竭,左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰呼吸困难较显著，不能平卧两肺湿性罗音较为广泛,肺癌伴阻塞性肺炎,经充分的抗菌素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时应 作纤维支气管镜检查，以助诊断,肺栓塞,肺栓塞患者临床症状：发热、咳嗽、咯血痰、气短、胸闷及胸痛等表现肺部核磁或者CT检查提示血D-二聚体升高提示,肺结核,近10年来，老年肺结核上升约 2-3倍，人口老龄化和老年人免疫力减退是老年结核上升的主要因素而且临床上常缺乏典
14、型的症状、体征及X线表现对发热原因不明，X线有明显阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可能要仔细追问病史，X线片上老结核病灶的存在及痰菌的检查可帮助诊断,其 它,伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别休克型肺炎应与脑血管意外及其它原因所致休克进行鉴别,治 疗,一般对症支持治疗抗菌素治疗,一般支持对症治疗,在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护理，多安慰病人，急性期应多卧床休息对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90%急性期后应加强活动，注意出入量平衡，
15、鼓励患者多饮水，并给予高热量的流质饮食不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅,一般支持对症治疗,体温超过39者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有条件的可用冰毯，使患者体温控制在38以下，必要时给予药物降温鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。,抗菌素治疗,1寻找致病菌，指导用药2抗菌素的选择3 局部用药4 并发症的治疗,寻找致病菌，指导用药,确定致病菌，可直接指导药物的选择留取咯出的痰液是最方便和常用的送检措施，一般要求在留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰液，放入无菌的培养瓶中，2小时内进行培
16、养,寻找致病菌，指导用药,血培养可鉴定出特异性病原菌，诊断率大约为10%。但血培养对此病的治疗过程或后果并无明显作用如果肺炎合并胸膜炎，有较大量胸腔积液，可施行胸腔穿刺，将胸液送检如果病情较重，抗菌素治疗难以改善，可考虑气管内吸引，取分泌物作培养，用一般导管及纤维支气管镜均可，阳性率较高,抗菌素的选择,可根据痰培养、院内或院外感染选择抗菌素。此外还根据医生经验、药源、经济条件等情况应用,抗菌素治疗,及早合理的应用抗菌素，直接关系到老年肺炎的预后对病情较重的老年患者应静脉给药。老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大，由于胃酸的缺乏和胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定。主要的是根据感染程
17、度，是院内感染或院外感染，细菌培养及药敏，治疗反应等，来选择抗菌素及用药疗程,抗菌素治疗,一般可以血清肌酐量做为判断肾功能减退的指标，但有时血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害的程度老年人由于内脏血流减少，可导致肾血流量减少，尽量减小对肾功能的影响等这些因素在选用抗菌素之前都应加以考虑50岁以上的患者肾功能逐渐减退，用药剂量应酌情而定,抗菌素的选择,健康老人患肺炎，病原体多为肺炎链球菌及混合菌丛。若为轻、中型肺炎，可考虑用阿莫西林、氨苄西林、二代头孢菌素或环丙沙星发生在上呼吸道感染或流感之后的肺炎，病原体多为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，葡萄球菌等。轻、中度感染考虑选择二代或三代头孢菌素加氨基甙类药
18、物有慢性支气管炎或严重吸烟史者的肺炎，病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性菌。轻、中度感染可用二、三代头孢菌素，重度感染可用三代头孢菌素加氨基甙类或环丙沙星,抗菌素的选择,误吸引起的肺炎，病原体多为混合厌氧菌丛。轻、中度感染可选用二代或三代头孢菌素加甲硝唑。重度感染选用三代头孢菌素加甲硝唑或环丙沙星加甲硝唑若病原体为嗜肺性军团杆菌支原体，轻者可用红霉素，重者用红霉素加第三代头孢菌素或环丙沙星院内感染，病原体多为革兰阴性杆菌,轻者可用二、三代头孢菌素，重者用三代头孢菌素加氨基甙类或环丙沙星加氨基甙类。如有不确定的误吸可加用甲硝唑,局部用药,抗菌素的雾化吸入、气雾剂治疗效果不但取决于所选用
19、的药物种类，也与气雾颗粒的大小密切相关通常直径为1-5um的气雾颗粒易于进入小气道，并可达到肺泡氨基糖甙类、广谱青霉素及某些头孢菌素类，均可雾化吸入治疗肺部感染，除此之外，也有人报道经纤维支气管镜局部给药治疗肺炎,并发症的治疗,老年性肺炎的并发症有时可引起严重的后果，积极治疗并发症尤为重要呼吸衰竭的发生率较高，应加强吸氧及呼吸兴奋剂使用，如仍不能改善，可考虑机械通气心力衰竭是肺炎死亡的主要原因之一。心力衰竭的处理：立即给予强心、利尿、扩血管、茶碱类、镇静等治疗,并发症的治疗,心律失常，可根据不同类型选用抗心律失常的药物纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱极为重要休克多见于低血容量休克和感染性休克，应补充血容量，并合理选用血管活性药物,预 防,预防上呼吸道的感染,平常要加强耐寒锻炼避免淋浴受寒、醉酒、过度疲劳等诱因积极治疗原发病,如慢性心肺疾病、糖尿病和口咽部等疾病。有条件的可注射肺炎免疫疫苗,思考题,老年人易患肺炎的主要因素有哪些老年性肺炎有哪几种临床表现，各有哪些临床特点老年性肺炎如何选择抗菌素,张蔷邮箱：,谢 谢,
