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1、尿路感染的诊治进展,尿路感染的定义,大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真 菌 真 滴虫、支原体、病毒等。炎性细胞 不典型表现：尿液无菌 无症状,几个重要概念-1,上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不 畅，畸形，结石，膀胱输尿管 返流等复杂因素。非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。,几个重要概念-2,有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。重新感染：治愈后，第二次又
2、获得另一菌株感染。尿路防御功能差。,病因和发病机制-1,致病菌：常见菌：乳酸杆菌、-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生长繁殖”。尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染 罕见，偶见于复杂性尿感,经验判断,大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感链球菌：新生儿的感染金色葡萄球菌：
3、血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。绿脓杆菌：尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。,病因和发病机制-1,感染途径：上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。以大肠杆菌最常见。血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时,病因和发病机制-2,机体抗病能力：尿路通畅时1、尿液冲洗作用。2、前列腺液杀菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高
4、浓度尿素及有机酸等。,病因和发病机制-3,易感因素：尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。器械使用和妊娠：机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。尿道内及尿道口周围炎症病灶遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。,病因和发病机制-4,细菌的致病力特殊的血清型：如大肠杆菌O、K、H对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。,流行病学,育龄已婚女性最多见未婚女性2%已婚女性5%孕妇7%青年男性极少（50岁）老年女性、男性10%,近年发病率升高 青年人性病 耐药菌
5、株增加,病理解剖,急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。,临床表现,膀胱炎,占尿路感染的60%尿路局部表现，无全身感染症状。常有白细胞尿，30%有血尿。大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%,急性肾盂肾炎,全身感染性症状尿路刺激症状腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型血WBC升高，血培养可阳性一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能,无症状细菌尿,隐匿性尿感
6、，有菌尿而无尿感症状老年人、孕妇、慢性病人易发生,慢性肾盂肾炎,肾盂肾炎病程半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：1）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。3）肾小管功能持续性损害,实验室及其他检查-1,（一）尿常规：尿沉渣白细胞5个/HP。（二）尿细菌学检查：1、尿培养临床意义：（1）细菌尿：105/ml（2）可疑阳性：104105/ml（3）污染：104/ml 2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。,实验室及其他检查-2,3、尿涂片镜检细菌：未经沉淀中段尿滴，油镜找细菌，平均每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。4
7、、细菌等检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：中段尿收集不合标准，白带污染。室温放置超过1小时。技术错误。假阴性见于：7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留时间不足6小时。尿标本内混有消毒药。,实验室及其他检查-3,（三）其它实验检查：急性肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。（四）影像学检查：1、B超：可确定有无梗阻、结石。2、IVP：适应症：复发的尿感。复杂性尿感。疑为肾盂肾炎。感染持续存在。小儿反复尿感，男性首次尿感亦应作IVP。,诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。,真性细菌尿：膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。清洁中段尿细菌定量培养105/ml。若无尿感症状，要求2次菌落均105/ml，且为同
8、一菌种，才可诊断。,临床可拟诊为尿感,若女性尿路刺激症，且尿WBC增多，可疑为尿感。如果尿细菌定量培养102/ml，且为常见致病菌则可拟诊为尿感,尿感的定位诊断,膀胱炎：尿路刺激征。3天抗菌疗法治愈。肾盂肾炎：尿路刺激征。全身症状，发热.38，肾区叩痛，血WBC高。3天抗菌疗法复发者。,鉴别诊断-1,（一）慢性肾盂肾炎：1、影像学检查有肾盏、肾盂的变形、瘢痕形成。2、慢性间质性肾炎表现。（二）肾结核：1、血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。2、一般抗生素治疗无效。3、尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。4、IVP：肾盂、肾盏变形、积水。5、结核菌素试验阳性；血清结核菌抗体阳
9、性。6、肾外结核病灶,鉴别诊断-2,（三）尿道综合征：有尿频、尿急、尿 痛，但多次检查均无真性细菌尿。1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，由支原体、衣原体、感染所致，占75%。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与过敏、精神因素有关，占25%。,治疗,尿感疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，停药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原发尿感已治愈。治疗失败：治疗后仍持续存在细菌尿或在追踪期间内复发,治疗的抗生素选择,头孢菌素、氨苄、羟氨苄青霉素耐药25%,不宜作一线药单独用，肾盂肾炎要合用氨基
10、糖甙类SMZco较好奎诺酮类好用于复杂尿感三代头孢只用于复杂尿感、绿脓杆菌,给药途径,中、重度肾盂肾炎静脉给药 轻度口服，或第一天静脉用后改口服,分型治疗,膀胱炎肾盂肾炎复杂性尿感男性尿感再发性尿感老年病人无症状性细菌尿移植后尿感,急性膀胱炎,1、初诊用药：3天疗法。2、复诊时处理：（1）无尿路刺激征，仍需尿培养：尿培养阴性：1月后再复诊1次。尿培养阳性：若为同一种致病菌，为尿感复发。可能是隐匿性肾盂肾炎，予14天疗程，据药敏用药。（2）感染性尿道综合征。予大环内酯类药物，如阿奇霉素。（3）非感染性尿道综合征：无细菌尿也无白细胞尿。,急性肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎：14天疗程，口服用药较严重的
11、肾盂肾炎：静脉用药2周疗程，多为复杂性肾盂肾炎。重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G 杆菌。宜静脉联合用药，尽快影像学检查；纠正尿路不畅因素。,复杂性尿感,凡是有尿感症状，尿中有WBC或细菌尿者 均需抗菌治疗46周。,再发性尿感,发作时短程抗菌治疗，停药7天后复查。1）如为重新感染，表示尿路防御能力差，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，可用半年乃至12年或更长。2）如为复发，考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。,男性尿感,50岁，前列腺增生，治疗与复杂性尿感相同，抗生
12、素46周。50岁，应少见，常伴慢性细菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治疗1218周如再发，1）再给上述治疗。2）长疗程低剂量抑菌疗法。,无症状性细菌尿,非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。学龄前儿童，要予治疗。老年人不予治疗，与寿命无关。尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。,留置导尿管的尿路感染,有症状者给予强力抗生素治疗，并更换导尿管。无症状细菌尿者，导管拔除后再治疗。,老年人尿感,残余尿量增多尿路抵抗力下降反复发作者可给小剂量雌激素橙汁、草莓汁可减少发作防止便秘，可减少尿感复发,男性病人,有艾
13、滋病、同性恋者，按急性肾盂肾炎治疗1014天。无症状菌尿者，多数主张出现症状后再治。,肾移植后尿感,可无症状，但后果严重按肾盂肾炎治疗1014天可延长疗程,尿路感染的并发症,肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可致败血症及急性肾衰。肾周脓肿：G杆菌，常有糖尿病、结石等易感因素。,预后,急性非复杂性尿感：90%可治愈。急性复杂性尿感：治愈率低。必须纠正易感因素，否则很难治愈。演变为慢性肾盂肾炎：发生于复杂性尿感。,预防,1、饮水，勤排尿。2、会阴部清洁。3、尽量避免器械检查及留置导尿管。4、膀胱输尿管返流等：二次排尿。5、与性生活有关的反复发作的尿感：性交后即排尿，并服用一次
14、常用量抗菌药。,病例讨论-1,29岁，男性。反复腰部胀痛，伴低热、尿频、尿痛7月。初诊：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10 抗生素治疗9天，症状完全消失。3月后复发，自服消炎药好转，并服分清五淋丸1个月，未复查尿常规。1周前因劳累后又出现乏力、腰部胀痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院诊为前列腺炎，抗生素治疗不佳。,以蛋白尿待查收入院,查体：消廋体形，尿渗压600mOsm/L，尿WBC57/HP,RBC01/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116 Ccr87.1，双肾体积增大，实质回声增强，轮廓清楚，前列腺不大。,讨论,尿路感染：肾盂肾炎，前列腺和尿路持
15、续性蛋白尿：肾实质损害 继发性肾损害：SLE、HSPN、乙肝、药物性、遗传性。蛋白尿合并肾性糖尿：小管间质性损害，马兜铃酸肾病不能排除。,肾活检,光镜：肾小球细胞数不多，无粘连，毛细血管腔开放，未见嗜复红蛋白沉积，小管无萎缩，间质无纤维化及炎细胞浸润，间质血管壁未见明显异常。荧光：阴性。,静脉肾盂造影,双侧肾盏向前旋转，双肾盂呈壶腹状，肾盂肾盏内未见充盈缺损及破坏征象，双侧输尿管及膀胱未见异常。诊断为：双肾旋转不良,病例讨论-2,45岁，男性。发现血压高1月余：150/100mmHg无腰痛、血尿尿常规检查：Upr（），BLD（），WBC23/HPB超未做ACEI治疗半年后贫血、SCr600umol/l,
