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1、产后出血 postpartum hemorrhage,产后出血的概述,一产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内出血量 超过500ML者称产后出血。（postpartum hemorrhage）,防治产后出血的意义：,1.是分娩期严重并发症 2.是我国孕产妇死亡原因的首位 3.其发生率为分娩总数的2%-3%4.是可以预防和治疗的,产后出血的预后,失血量、失血速度及产妇体质不同而异：1.失血性休克死亡：短时间内大量出血。2.席恩综合征（Sheehansyndrome）：休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。3.贫血:抵抗力差，易感染等。应重视产后出血的防治。,产后出血的分类,子宫收缩
2、乏力：占、胎盘因素：软产道裂伤：凝血功能障碍：,子宫收缩乏力,影响产后子宫肌收缩和复旧功能的因素均可引起产后出血。常见因素有2种全身性因素：产妇精神过度紧张；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。,局部因素,）子宫过度膨胀：双胎、巨大儿、羊水过多 使子宫肌纤维过度伸展。）子宫肌纤维发育不良：子宫畸形、子宫肌 瘤等，可影响子宫肌正常收缩。）子宫肌水肿及渗血：妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中。）前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。,胎盘因素,胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘和（或）胎膜残留,）胎盘剥离不全,多见于宫缩乏力，胎盘未剥
3、离而过早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦开放引起出血不止。,）胎盘剥离后滞留：,由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素。胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内影响子宫收缩。,）胎盘嵌顿,由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。,4）胎盘粘连,胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响子宫收缩易引起出血。胎盘粘连的常见原因：子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤。,5）胎盘植入,原因：由
4、于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为 完全性（不出血）部分性（大量出血）,）胎盘和（或）胎膜残留,部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响宫缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。,软产道裂伤,胎儿一娩出即出现阴道的大量出血鲜红色包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤,软产道裂伤,子宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达到阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带血肿。过早行会阴斜切开术也可引起失血过多。,凝血功能障碍,妊娠合并凝血
5、功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎均为妊娠禁忌症。妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能发生，凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。,临床表现及诊断,主要表现：阴道流血过多，继发失血性休克、贫血、感染等。临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应明确病因及时处理。正确估计出血量,失血量的测定及估计,称重法：分娩后敷料重分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.05G=1ML）面积法：血湿面积按10CMX10CM=10ML为1ML=1CM2,失血量的测定及估计,容积法：专用的产后接血容器收集血
6、液后量杯测定失血量。弯盘,失血量的测定及估计,根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计）休克指数=脉率/收缩压对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克。,休克指数(SI),指数=0.5 为血容量正常指数=1，丢失血量10%-30%（500-1500ML）指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数=2，丢失血量50%-70%（2500-3500ML）,子宫收缩乏力,胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高；按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的延续。,胎盘因素
7、出血,胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。,软产道损伤性出血,出血发生在胎儿娩出后。宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。宫颈裂伤多发生在两侧，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。,会阴裂伤,度：阴道皮肤及阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。度：指肛门外括约肌已断裂。1V度
8、：裂伤达直肠阴道膈。,凝血功能障碍性出血,宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块相应的病史和化验能提供诊断依据出血多时,治疗原则,针对出血原因迅速控制出血积极防治休克和感染,1宫缩乏力性出血,刺激子宫收缩（按摩子宫）应用宫缩剂压迫腹主动脉 宫腔填塞选择性血管栓塞（介入）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉 子宫切除,1宫缩乏力性出血,刺激子宫收缩腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩,1宫缩乏力性出血,应用宫缩剂
9、,催产素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宫产直接注入子宫体部肌层；或经阴道注于子宫颈部。麦角新碱0.20.4mg静脉推注静脉滴注，最大80100U,应用宫缩剂,前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用卡孕栓12枚舌下含化、肛门直肠米索13片肛门直肠放入,压迫腹主动脉,出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。,宫腔填塞,以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角
10、向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于2448小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂,选择性血管栓塞,局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。,结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉,妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。,子宫切除,是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。,2胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血,
11、胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。,2胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血,如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除 术。植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术,3软产道损伤所致出血
12、,宫颈裂伤作阴道检查。用拉钩牵开阴道前后壁，先查有无阴道裂伤，然后用两把卵圆钳交替夹住宫颈，环绕宫颈口检查一周。应特别注意宫颈两侧，因该处最易发生裂伤。严重撕裂可延及子宫下段。查见裂口后，用两把卵圆钳分别夹住裂口的两边，用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜，缝合应从裂口顶端之上约0.5cm处开始，以免回缩的血管被遗漏而继续出血。撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。,凝血功能障碍所致出血,患全身出血性疾病为妊娠禁忌早孕期应终止。中、晚期妊娠者争取去除病因。分娩期出现止血对病因治疗。发生DIC时应尽力抢救。,
13、预防,（一）加强妇女保健（二）加强产前检查（三）进入第一产程后预防（四）第二产程要预防（五）正确处理第三产程（六）产后在产房观察2小时,产后出血的产前预防,（一）凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。（二）对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。,产后出血的产时预防（1）,（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B110
14、0mg、维生素C500mg、维生素K110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。,产后出血的产时预防（2）,（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。,（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力
15、牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。,产后出血的产时预防（3）,产后出血的产时预防（4）,（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。早哺乳,掌握,1 产后出血的定义、病因 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。2 产后出血的临床表现 各种不同病因引起的产后出血的临床特征、诊断。产后出血的治疗 针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防止感染。,
