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1、1,日常B超诊断工作和医学研究 新疆医科大学 徐秦,2,目 录,1 实例摘录及其评述 2 诊断试验研究的基本方法3 前景广阔,3,1 实例摘录及其评述,【实例1】B型超声对肝硬化诊断的价值一文统计表如下：,4,5,B超诊断肝硬化的灵敏度为86.2%，特异度为95%，阳性预测值为93.3%，阴性预测值为89.1%，阳性似然比6.22，阴性似然比为0.15。,6,【评 述】,以1990年7月河北承德全国肝硬化专题学术研讨会制定的肝硬化诊断标准为金标准，将145 例慢性肝病患者划分为肝硬化组与非肝硬化组。待评价的诊断试验是现成的B超影像，属简单型。,【实例2】B超诊断膝关节半月板损伤一文摘要如下：,
2、7,【实例3】注水后B超和关节镜诊断半月板损伤的结果,8,9,【评 述】,用金标准膝关节镜检查有创伤性，与之相比，B超的优点是显而易见的。作者的研究思路 应当肯定和值得提倡。,10,能否用“注水”增强B超显影，这是作者第二点积极的研究思路。注水后B超可视为对诊断试验的“小创造”。实例2的诊断试验和实例1类似，属简单型。实例3的注水处理则属于简单复合型，相对于实例2而难度大了一些。与此同时，对两种诊断试验的评价指标进行卡方检验，这是与实例2相比又一先进之处。,【实例4】经阴道彩色多普勒能量显像鉴别卵巢良恶性肿块的价值一文摘要如下：,11,12,【评 述】,常规使用Sassone评分诊断卵巢癌。作
3、者从血流动力学角度出发，研究制定了血管评分系统，用血管评分系统和病理诊断的四格表结果(此处略)计算出敏感性，特异度等，表中罗列出两种评分系统的有关指标。作者推荐血管评分是因为它提高了特异度和阳性预测值。,13,待评价的诊断试验是血管评分系统，这是 一个综合指标，它由7项B超影像指标综合而成，属复合型。这项课题的难度和先进之处在于先“创造”一个诊断试验。不像实例2中的“B 超”不是作者创造出来的，而是现成的。实例3中的“注水”也可视为是对诊断试验的“小创造”，因为它比起实例4中的血管评分而言 要容易一些，所以把“注水”B超称为简单复合型，把血管评分称为复合型。,14,当前关于“诊断试验的研究与评
4、价”的内容有两方面组成，一方面是“创造”一个诊断试验，而不是满足于用现成的诊断试验；另一方面 才是根据四格表计算灵敏度、特异度等6 项 常用评价指标。,【实例5】NM23，P53，P16，CD44对甲状腺癌颈淋巴转移风险预报及高危人群的判别一文摘要如下：,15,16,【评 述】,从统计学的观点看，本例与实例4类同；当前，基因蛋白表达的免疫组化是比较先进的检测手段之一，这是该研究课题的先进性所 在。作者“创造”的诊断试验是由和甲状腺癌颈 淋巴转移成负相关的NM23和P16蛋白表达和甲状腺癌颈淋巴转移成正相关的P53和CD44蛋白表达综合而构成 的Sa指标。,17,当前，基因蛋白表达的免疫组化是比
5、较先进的检测手段之一，这是该研究课题的先进性所在。作者“创造”的诊断试验是由和甲状腺癌颈淋巴转移成负相关的NM23和P16蛋白表达和甲状腺癌颈淋巴转移成正相关的P53和CD44蛋白表达综合而构成 的Sa指标。,18,常规诊断是否有颈淋巴转移主要靠触摸。由于触摸的局限性，可能使一部分已有隐匿性 淋巴转移的甲状腺癌患者失去了及时行清扫术的机会；也可能对颈淋巴转移假阳性的患者实施颈淋巴清扫术而造成患者不必要的损伤。所以该研究课题与临床实践的关系十分密切，实例5有较好的临床应用价值。这样的研究是医患双方和科研管理部门所期望的。,【实例6】静息99mTc-MIBI心肌灌注断层显像诊断男性冠 心病价值评估
6、一文中的摘要如下：,19,【实例7】绞窄性小肠梗阻的超声诊断价值一文中的摘要：,20,【实例8】电视纤维宫腔镜对异常子宫出血性疾病的诊断价 值一文的摘要：,21,22,【评 述】,从统计学角度讲，实例6，实例7和实例8 和实例2类同。,23,2 诊断试验研究的基本方法,2.1 诊断试验研究的基本方法2.2 评价试验研究的指标体系,25,2.1 诊断试验研究的基本方法,诊断试验研究的基本方法是将欲研究的诊断试验与诊断该病的金标准进行盲法和同步的比较。也就是用待评价的诊断试验和公认规范的诊断标准在同一个时间段内用盲法检测同一批研 究对象。,26,26,诊断试验研究的基本方法图示,阳 性 阴 性,诊
7、断试验,同 步盲 法,病例 非病例,金标准,连续的疑似病例,交叉表,灵敏度似然比验后概率RCO曲线评价指标,27,27,评价B超诊断膝关节半月板损伤诊断价值的研究,阳 性 阴 性,B超,同 步盲 法,损伤 非损伤,关节镜检查,连续的疑似半月板损伤,交叉表,灵敏度似然比验后概率RCO曲线评价指标,28,2.1.1 确定金标准,诊断试验研究首先要确定金标准。金标准系指当前为临床 医学界公认的诊断某病最可靠的诊断方法，或者叫做规范标准，金标准能比较正确地区分有 病与无病。临床诊断中常用的金标准，如病理学诊断、外科手术发现、肝或肾穿刺活检、骨 髓活检、气管镜活检；特殊的影像诊断，如冠状动脉造影等；以及
8、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的JOHNS标准，诊断系统性红斑狼疮的ARA标准等；长期临床随访所获得 的肯定结果也作为金标准。,29,诊断试验的研究对象共有两组，这两组都由金标准确 定。一组是由金标准确诊的称为病例组，另一组是由金标准证实无该病的，称为对照组。所 有研究对象都须来自临床连续病例，不得主观挑选。病例组尽量包括各型病例，典型和不典 型，早、中与晚期的，轻、中和重型的，有和无并发症者等。而对照组应尽量包括确实无该 病的但易和该病相混淆的其它病例，这样的对照，临床鉴别诊断价值较高。当然，被金标准 证实无该病的其它病例和少数正常人也可纳入对照组。总之，病例的覆盖面要大，而非病例(对照)
9、的覆盖面也要大，这样的研究结果较好。,2.1.2 确定研究对象,30,病例组和对照组的所有研究对象在同步地 检测过程中，遵循盲 法原则，即执行诊断试验的操作者和执 行金标准的操作者以及报告者均不要知道谁是病例，谁是对照，以防带入主观偏倚。将检测结果列成评价诊断试验的四格表（见下一页）。,2.1.3 列出四格表计算评价指标,评价诊断试验的四格表,31,32,真阳性是指有该病的人被诊断试验判断 为阳性；真阴性是指无该病的人被诊断试验判断为阴性；假阳性是指无该病的人被诊断试验判断为阳性；假阴性是指有该病的被诊断试验判断为阴性。,33,(1)灵敏度a/(ac)(2)特异度d/(bd)(3)阳性预测值a
10、/(ab)(4)阴性预测值d/(cd)(5)阳性似然比a/(ac)/b/(bd)(6)阴性似然比c/(ac)/d/(bd),2.2 评价试验研究的指标体系,34,各项评价指标的涵义,1 敏感度：又叫阳性率，敏感度是和病人有关的指标，敏感度高说明“发现病人的能力”强；2 特异度：又叫阴性率，特异度是和非病人有关指标；特异度高说明“保护非病人的能力”强；,35,各项评价指标的涵义,3 阳性似然比（LR+）：病人中的阳性比例/非病人中的阳性比例，即真阳性率是假阳性率的多少倍，阳性似然比越大说明诊断方法越重要；4 阴性似然比：意指假阴性率是真阴性率的多少倍,36,5 准确度(Accuracy)=(A+
11、D)/(A+B+C+D):意指真阳性和真阴性所占比例6 患病率(Prevalence)=(A+C)/(A+B+C+D)=28%；意指有病病人所占比例7 阳性预测值(Positive Predictive Value)=A/(A+B):意指阳性中多少真有病8 阴性预测值(Negative Predictive Value)=D/(C+D):意指阴性中多少真无病,37,3 前景广阔,38,3.1 临床研究中的40%.,“诊断试验的研究与评价”作为一种方法学，广泛地应用在临床医学各学科。本书作者在30多年医学研究生的教学中，发现了一些较好的研究课题，这些研究课题分布在心血管内科、消化科、普外科、骨科
12、、妇产科、肿瘤科、皮肤科等，应用范围甚广，现将其中部分课题罗列。,39,39,表1 各临床学科无处没有诊断试验,40,3.2 发展才是硬道理,解读 Eur J Heart Fail（欧洲心衰杂志）2011年5月20日在线发表的一项研究。标题是：射血分数正常心衰诊断策略，中国学者力图寻找最有价值的超声诊断指标,41,E/e、LAVI、Ard-Ad阳性界值,超声心动图指标中，侧壁二尖瓣血流舒张早期速度/二尖瓣环组织多普勒舒张早期速度（E/e）、左房容积指数（LAVI）、逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间与二尖瓣血流频谱A波持续时间之差（Ard-Ad）侧壁E/e 12；12侧壁E/e8且LAVI34
13、ml/m2或Ard-Ad30 ms。,42,42,超声心动图诊断左室射血分数正常心衰的研究,阳 性 阴 性,超声心动图 E/e,同 步盲 法,病例 非病例,金标准,疑似左室射血分数正常心衰连续的受试者,交叉表,灵敏度似然比验后概率RCO曲线评价指标,43,43,超声心动图诊断左室射血分数正常心衰的研究,阳 性 阴 性,E/e和LAVI,同 步盲 法,病例 非病例,金标准,疑似左室射血分数正常心衰连续的受试者,交叉表,灵敏度似然比验后概率RCO曲线评价指标,44,44,超声心动图诊断左室射血分数正常心衰的研究,阳 性 阴 性,Ard-Ad,同 步盲 法,病例 非病例,金标准,疑似左室射血分数正常心衰连续的受试者,交叉表,灵敏度似然比验后概率RCO曲线评价指标,45,2023/8/,45,3.3 要区别筛检试验与诊断试验,46,谢 谢 聆 听！,
