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1、病理产科二,胎盘异常,一 前置胎盘 妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。（一）病理：1 分型：根据胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为四种类型：1）完全性（中央性）前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口；2）部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫颈内口；3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超越宫颈内口；4）低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口7CM。,边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖；部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完全覆 盖宫颈内口。,（二）临床表现：1无痛性反复性阴道流血：出血可为
2、间歇性、多次性，血量可多可少。妊娠晚期或足月时，出血量一次比一次多，完全性前置胎盘初次出血时间早（约28W），出血量多。2 胎先露高浮或胎位异常。,前置胎盘的超声诊断：1、显示子宫颈，明确宫颈内口位置 通常在适当充盈膀胱时显示子宫颈（妊娠中正常子宫颈长度约为358mm）。先在耻骨上方作纵切检查。由于子宫的真正长轴常有轻微偏移，故可轻微移动探头上端，找出子宫颈的真正长轴。然后在子宫颈管头端寻找呈“漏头状”或”V“形的宫颈内口所在。如膀胱充盈过度，子宫颈可因受压而延长，子宫颈内口也可紧闭而显示为线状回声。2、判断胎盘的下缘。,正常胎盘,适度充盈膀胱,检查胎盘位置和明确胎盘下缘所在（胎盘下缘与宫颈内
3、口的距离）。右图 前壁胎盘(PL)，下缘距宫颈(CX)内口55mm.(经腹超声).,中央性前置胎盘,中央性前置胎盘：胎盘(PL)越过宫颈(CX)内口完全覆盖之。,2 胎盘迁移：有45%的孕妇在中孕期（20周左右）诊断为前置胎盘，到足月时只有10%临床最终诊断为前置胎盘或低置胎盘。子宫峡部自中期妊娠起逐渐扩展成为子宫腔的一部分，至妊娠末期子宫峡部被拉长，形成子宫下段，胎盘位置相对下移。3 妊娠末期子宫峡部形成子宫下段并被拉长，前置胎盘对附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，该处的胎盘从其附着处剥离，出现流血。,二 胎盘早剥,妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫
4、壁剥离，称胎盘早剥。为妊娠晚期严重的并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母子生命。（一）病因：1 血管病变：重度妊高征，慢性高血压，慢性肾脏疾病；2 机械性因素：外伤，外倒转，脐带过短或绕颈；3 子宫静脉压突然升高。,病理：主要为底蜕膜血管破裂出血和底蜕膜血肿形成，导致胎盘与子宫壁发生分离，根据出血部位及出血量的不同，可分为：（一）隐性出血 胎盘剥离面积小，可形成胎盘后血肿（二）显性出血 胎盘剥离面大。出血量多，血液可冲开胎盘边缘向宫外流出，也可穿破羊膜，引起血性羊水。（三）混合性出血 既有胎盘后血肿，又有血液外流。,妊娠20周后至胎儿娩出前，胎盘部分或全部与宫壁分离称胎盘早期剥离
5、。,（三）临床表现：1 轻型：1）剥离面不超过1/3；2）多表现为显性出血；3）常伴轻微腹痛；4）胎心正常。2 重型：1）剥离面超过1/3；2）以隐性出血为主；3）突发性持续性腹痛；4）子宫张力极高，硬如板状；5）胎心异常。,胎盘早剥的超声诊断 1、胎盘增厚 2、绒毛板向羊膜腔内隆起。3、胎盘后出现血肿：表现胎盘后暗区，回声多样性，主要依据出血的多少、出血的缓急、出血的局限或广泛以及发病时间的长短而形成各种不同的表现：例如大量急剧的胎盘后出血，造成胎盘大部或全部剥离，病人症状多很严重，声像图可见胎盘相当厚，已看不清胎盘的正常形态，庞大的胎盘内为不规则光块及不规则的暗区相间，似大海中密集岛屿，此
6、种声像图常为胎盘完全剥离，胎心跳已消失，病人病情严重；如果出血较为缓慢，胎盘后出血可使胎盘靠血肿面外形破坏，但是尚可见到被血肿顶起来的胎盘轮廓；如果胎盘后血肿形成非常缓慢，胎盘被慢慢顶起，胎盘轮廓相当清楚其后为衰减混合的血肿；如出血少而且范围不大，亦可识别胎盘后的出血病灶。总之，胎盘早剥的超声诊断，常会遇到困难，必须结合临床资料作出较客观的判断。4、如有血液破入羊膜腔，可能见到羊水内有闪亮的光点浮动，或羊水内有光块（凝血块）。5、重症者胎儿多已死亡，看不到胎心搏动及胎动。,胎盘与宫壁间出现大小、形状及位置各异的无回声区；无回声区内有少许漂浮的光点回声。,胎盘早剥 可见胎盘后方暗区,脐带缠绕1、
7、病理 脐带正常平均长度为5055cm。如长度超过70cm为脐带过长。脐带过长容易发生缠绕，如绕颈、绕体、绕肢，也可造成脐带脱垂、打结、扭转等。一般脐带本身的补偿伸展性很强，不拉紧到一定程度不会危及胎儿生命。缠绕以绕颈多见，如果绕颈、绕体在2周以上，就会导致脐带相对过短，而引起胎儿窘迫或死亡。,2、脐带缠绕的超声诊断 脐带缠绕处的胎儿体表均有表现（1）脐带缠绕处的表皮有明显的压迹。（2）压迹的上方可见到圆形或扁圆形的小衰减包块，彩色多普勒超声显示为一小彩团，此为缠绕处的脐带横切面；,脐带绕颈周数不同，声像图表现也不同。（1）脐带绕颈一周：胎儿颈背面皮肤有U字形压迹，上方有一小圆形包块，内含小短光
8、条；（2）脐带绕颈2周：胎儿颈背面皮肤压迹呈W形，其上方有相连的两个衰减圆形小包块，很像带壳的花生，内含短光条；（3）脐带绕颈三或四周：胎儿颈背部皮肤呈锯齿状压迹，其上方有一长串念珠样衰减包块，内可见短光条或断续的光点；（4）脐带绕体、绕肢则可在胎体表皮有U形或W形压迹，压迹多在胯部或腋下，其上有小衰减圆形包块。一般缠绕体或肢1周，多可自我解脱，但如缠绕多周，而压迹很深者亦可危及胎儿生命。,颈部软组织出现U形、W形压迹。在U形、W形压迹中见品字形回声。,在U形、W形压迹中见彩色血流信号。,在颈周围出现弧形或半圆形彩带。彩带可表现为麻花样卷曲或平行线状。,脐带绕颈两周，胎儿颈部“W”形压迹，脐带
9、环绕血彩两周,脐带绕颈3周,胎儿畸形,1 约3%的新生儿患有胎儿畸形；2 超声检查是诊断胎儿畸形的首选方法；3 超声诊断胎儿畸形是从形态学角度进行观察的。因此，胎儿必须存在解剖上的畸形，且畸形必须明确到足以让超声影像所分辨和显现；4 很多畸形已能在妊娠1014周作用判断和发现异常，绝大部分的胎儿畸形可在妊娠1116周观察到。,超声检查重点要观察心脏。严重的胎儿畸形大部分都累积心脏，在心外畸形中23%合并有心脏畸形；反之，在心脏畸形的胎儿中有2545%合并有其他部位异常。因此，发现心外畸形，一定要重点观察心脏；而发现心脏畸形，也一定要详细检查胎儿的其他部位。6.胎儿畸形中枢神经系统的缺陷最为常见
10、，约占胎儿畸形的6070%。,分类：胎儿畸形除了根据不同的系统，脏器分类外，还可根据畸形声像图表现的时间进行分类。1 可早期发现且畸形不会随孕周改变发生改变的畸形，即任何孕周都能发现的畸形。主要有：脊柱裂，全前脑，唇裂，成骨发育不全型，右位心，联体双胎。,2 在不同的阶段有不同的畸形声像图表现：1)无脑儿:早期露脑畸形，胎儿呈“米老鼠”样，晚期无脑儿；2)小肠梗阻:早期见肠管扩张；肠穿孔后，胎粪性腹膜炎，出现腹水，久之腹水吸收腹腔钙化。,3 一过性异常：最容易见到的一过性异常是胎儿躯体局部液体的积聚。早期超声检查时发现了异常，以后在随访时消失。如颈项透明层增厚，胸水，腹水，水囊瘤，脉络膜囊肿，
11、肠管回声增强等。4 多变性异常：不同的病例，出现异常声像图的时间不同。此外，同一病例不同时间的声像图表现也可不同。先天性隔疝可出现在12周，也可出现在20周，29周甚至出生后腹腔脏器才疝入胸腔，小型脐膨出，脑膨出可随腹内压，脑内压的改变或是凸出或是缩回，造成超声检查病变回声时有时无。,迟发性异常：这类畸形往往在晚期妊娠时才表现出来，包括某些孔洞脑（脑液化），蛛网膜囊肿，某些脑积水，肾盂积水，成骨发育不良型，多囊肾等。,无脑畸形 最常见的胎儿先天性畸形，发病率0.1%，是遗传基因决定的先天畸形。女/男4。颅盖骨及双大脑半球缺失。（一)病理：无脑儿：软脑膜破裂，脑回半袢漂浮于羊水之中，最后脑回破碎
12、脱落于羊水之中，大脑半球脑回已基本脱尽。,【超声诊断】：1、胎儿颅骨光环缺如或部分缺如，颅骨强回声光带不规则，多切面扫查未见正常圆形光环；2、颅内脑组织缺如，多数无法探及脑组织，少数可见纤薄的脑膜包绕少量脑组织回声；3、无脑儿呈“青蛙”样面容；3、约有半数存在羊水过多，但往往出现在妊娠25周之后；4、合并的其它畸形有：脊柱裂，唇腭裂，肾盂积水，膈疝，心血管畸形，消化道畸形及脐膨出，马蹄内翻足等；,无脑儿,无颅骨光环，脑组织萎缩，可有脑膜囊，见脸面骨、眼眶及颌骨。可伴羊水过多、脊柱裂。,无颅骨光环,孕18周，颅骨光环缺如,孕18周，颅骨光环大部分缺如,脑积水,脑积水（hydrocephalas）
13、是一个广义的名词而不是一种疾病的诊断。脑室扩张(ventriculomegaly)凡是脑室大于正常不程度如何都可用脑室扩张来描述，而“脑积水“一词多用于蛛网膜下腔回流受阻及中脑导水管狭窄所致的脑室扩张。引起脑室扩张或脑积水最常见的原因是中脑导水管狭窄及蛛网膜下腔回流受阻所致的交通性脑积水。中脑导水管狭窄是指连接第三第四脑室之间的导水管狭窄，造成梗阻型脑积水，占先天性脑积水的43%。交通性脑积水是指脑室外的脑脊液循环受阻引起的脑室系统及蛛网膜下腔扩张，占先天性脑积水的38%。而先天性脑积水的发生率为1%2%。,诊断1 凡妊娠20周后侧脑室宽度与半球宽度之比超过1/3，或任何孕周侧脑室后角宽度超过
14、10mm，都应疑有侧脑室扩张，以密切随访超声，观察侧脑室大小，有无进行性加重，以肯定或否定诊断。2 最早超声发现脑积水在妊娠18周前，但多数脑积水仍需到18周后才出现异常声像图表现。3 晚期妊娠超声诊断脑积水并不困难，声像图可见：1）双顶径较同孕龄儿明显增大；2）HCAC；3）颅内正常结构消失，代之以液性暗区；4）常合并其它畸形和羊水过多。,孕20周前诊断应谨慎；胎头光环较同孕周大；双顶径每周增长3cm；侧脑室内径大于15m。,脑积水,颅脑横切面 侧脑室重度积水,侧脑室重度积水,预后1 一部分胎儿死于宫内，一部分死于新生儿早期，产后若及时治疗，引流脑脊液，死亡率在11%30%之间，大部分婴幼儿
15、智力发育正常（IQ70）。2 严重脑积水，应建议终止妊娠，非严重脑积水，应超声定期随诊，并做胎儿核型及染色体检查。如果没有巨头，也无其它产科指征，分娩途径应当首先考虑阴道分娩；巨头又合并其它畸形者生存率较低，故也应避免剖腹产而选择头颅穿刺。,三 脑膨出,脑膨出（cephalocele）是指颅内结构通过颅骨缺损处而疝出。脑膨出可以仅仅是脑膜膨出(meningocele)，形成一种囊肿样结构；也可以是脑组织和其表面的脑膜一起膨出，形成一混合性包块，称脑脑膜膨出(encephalocele)；脑膨出发生率约0.30.8发生最多的部位是枕部。,(一)病理：1 枕部75%，额部13%，顶部12%；2 大
16、部分病例都有脑实质膨出；3 都合并有中枢神经系统异常，最常见的是脑积水，其次有脑组织结构异常，如小头畸形，柠檬头，脊柱裂；4 额部脑膨出常常合并有面部中线缺损，如眶距过宽，中线唇裂及腭裂；5 很多综合征也都包括有脑膨出。,(二)诊断：1 典型声像图表现是胎头旁见包块回声，并可显示相应的颅骨缺损；2 颅内结构也有相应改变，如脑积水，中线偏移，脑结构紊乱，小头畸形等；3 MeckelGruber综合征包括了枕部脑膨出，肾脏多囊样改变和多趾，所以如发现枕部脑膨出，应注意检查胎儿肾脏和指趾；4 脑组织或脑膜暴露于羊水会使羊水AFP及母血AFP升高，但是，当膨出物表面皮肤覆盖完整时，则AFP测值可以正常
17、。,孕19周，颅骨光环中断，缺损处脑组织和脑膜膨出。,四 脊柱裂,脊柱裂(spina bifida)是指脊柱中线缺损，导致柱管开放。绝大部分的脊柱裂位于背侧部，偶尔位于腹侧部，即椎体裂。脊柱裂也是中枢神经系统异常中最常见的一种，与遗传因素有关，多发生于女胎。,（一）病因及病理：胚胎18天神经板已形成21天左右出现神经沟23天神经沟从中段开始关闭2728天完全关闭，形成一条中空形管道，上端膨大形成脑。1分类：1）开放性脊柱裂：占绝大多数（80%85%），即通常所说的脊柱裂；2）隐性脊柱裂：占小部分（15%20%），是指椎管有缺损，有“裂”，但脊膜，皮肤及皮下软组织都正常。几乎所有的隐性脊柱裂多发
18、生在腰5或骶1，50%的病例该处长有毛丛，多无症状或常诉背痛，下肢无力，X线检查时偶获发现；2 8090%的脊柱裂发生于腰椎或腰骶椎；单纯骶椎或颈椎其次；累及胸腰椎，胸椎或颈椎极少；,3腰椎，腰骶椎的脊柱裂多为脊髓脊膜膨出(myelomeningocele)占95%；颈椎，上胸椎及下骶椎多为脊膜膨出(meningocele)占5%；是指膨出的囊性包块内可含有神经但不含脊髓；48090%的脊柱裂都有ArnoldChiari型异常。ArnoldChiari型异常是指脊柱裂胎儿同时伴有头部异常，包括小脑蚓部疝入枕骨大孔，第四脑室小脑幕和延髓移位，后颅窝池消失。这些改变导致脑脊液回流受阻，出现脑积水，
19、胎儿形态也有改变，出现“柠檬”头（额骨内陷）；5 可合并有足畸形，如马蹄内翻足。,（二）诊断：超声诊断脊柱裂有很高的敏感性和特异性。脊柱裂有三大声像图特征：开放性椎骨缺损，软组织异常及相应的头部改变。1 开放性椎骨缺损：纵切（旁矢状切）：1）背侧椎弓的骨化中心断裂缺失；2）脊椎异常弯曲，前凸后凸，失去正常生理弧度；横切：背侧的椎弓骨化中心向两侧分开，呈“U”形或“V”形，这是诊断脊柱裂最重要的声像图表现。冠状切：两条平行的椎宫骨化中心在裂开处异常增宽膨大。有时还可见脊柱侧凸畸形。,2 软组织异常：1）表面软组织缺损；2）脊髓脊膜膨出或脊膜膨出。3 头部改变：即ArnoldChiari型异常 1
20、）柠檬头：出现可比显示脊柱裂还早，但晚期妊娠（34周以后）开始不明显最终消失；2）脑积水：约75%的脊柱裂胎儿伴有脑积水，而脑积水胎儿中1/3有脊柱裂；3）后颅窝内结构改变：是脊柱裂的另一重要特征；小脑横径小于正常，呈“香蕉”小脑；后颅窝池消失。,4裂胎儿合并足畸形，如马蹄内翻足，实时超声检查显示无下肢运动；多数脊柱裂均在妊娠16周后才获得检出，但也有早期诊断的报道，凡被早期诊断的脊柱裂，往往都能发现“柠檬头”，甚至是早孕期先见到“柠檬头”，以后超声才发现脊柱裂。,孕20周，脊柱连续性中断，囊状物自脊柱向外突出,（三）预后：1脊柱裂是一种严重的先天性畸形，死亡率约为25%，大部分活产婴儿也会相
21、继在数月后去世；2脊柱裂的发生平面与预后有关，颈椎胸椎裂者几乎不能生存，反之部位越低生存率越高；3生存者中仅23%能正常行走，有83%的病例大小便失禁；4有脑积水者智商低，无脑积水者情况好得多；5早期发现应建议终止妊娠，若继续妊娠者分娩时以剖腹产为主。,其它系统发育异常,胎儿腹壁裂不常伴有染色体异常，胎儿腹前壁缺损，多位于脐带右侧，腹腔脏器外翻无囊壁，可看到正常的脐带形态和插入口，常合并羊水过多。,腹壁裂,胎儿腹壁回声真性缺如，纵切和横切均不能清晰显示该处的腹壁，腹腔内脏器由缺损处突出，漂浮于羊水中，严重者心脏亦可突出于胸腹部甚至飘浮于羊水中。,孕28周，胎儿腹壁裂胎儿腹壁缺如，可见肝脏、心脏
22、从脐部脱出。（LIVER：肝脏、H：心脏、AF：羊水、PL：胎盘）,脐疝,胎儿腹壁可以显示，但近脐部的腹壁回声中断，并可见肠管等腹部脏器从脐部脱出，突向脐带。严重者可见内脏脱出。,孕26周，胎儿脐疝。胎儿腹壁显示，可见肠管自脐部脱出,泌尿系统发育异常,多囊肾常为双侧性，肾增大，外形不规则，呈多囊状，囊大小不同，已无正常肾结构，极少羊水或无羊水。,胎儿肾脏纵切面，左肾多囊肾，右肾可疑，羊水过少。孕妇是多囊肾。,多囊肾,胎儿胸腔积液,胎儿胸部横切面箭头所指胎儿胸腔积液，肺组织心脏受压。,其它系统发育异常,胎儿唇腭裂图1：孕32周胎儿唇腭裂，脸面部冠状切面图2：孕24周胎儿唇腭裂，脸面部冠状切面,骨骼发育异常,一般在18-24周检查较为适宜，此时羊水比例较大，胎儿四肢活动空间较大。骨骼发育异常种类繁多，可表现为肢体短小、变形、缺如、并肢等。发现有骨骼发育异常时，还应进行遗传学筛查，以排除遗传综合征。,孕22周，软骨发育不良。四肢长骨明显短小，肱骨超声测值,双胎异常妊娠,单羊膜囊双胎，胎儿心脏、肝脏相连,图1 连体双胎,图2 共用心脏,图3 肝脏相连,
