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1、脑梗塞治疗的临床思考,中山大学孙逸仙纪念医院 邢诒刚,现状,脑梗塞：脑部血液循环急性障碍导致的血管阻塞，引发脑实质供血不足，导致缺血缺氧而发生坏死。引发脑梗塞的病因多种多样。脑梗塞有三种常见的类型：动脉硬化性 心源性 腔隙性治疗的方向：改善脑循环？,上海华山医院神经科组206例缺血性脑卒中大动脉粥样硬化 48.9心源性 8.3其他（包括小动脉闭塞，不明原因）42.8 中华脑血管病杂志.2009.3(2):20-27,我院资料247例缺血性脑卒中的病人：大动脉粥样硬化 93例（37.65%）心源性栓塞 17例（6.88%）其他 137例(55.46%),17例心源性栓塞的病人：12例为炎症性栓塞
2、（10例确诊为心内膜炎）。137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明确病因的脑血管炎，而另外的125例（91.24%）为未找到明确病因的小血管梗塞。,临床病例,张XX，男，46岁，住院号：616302。因“左侧肢体乏力3天”入院。入院查体：构音欠清，左眼睑闭合不全，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，皱眉左侧无额纹。左侧肢体肌张力高，肌力0级，左侧痛觉减退，病理征未引出。,临床病例,临床病例,临床病例,辅助检查：血管炎二项：P-ANCA(-),C-ANCA(-);钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血群：1：200+，爪哇群 1：200+，犬热群1：200+，七日热群 1：200+头颅MRI+A
3、+增强示：1、右侧额颞顶叶大面积急性脑梗塞（大脑中动脉供血区）；2、双侧基底节区多发性缺血灶；3、脑萎缩,临床病例,吴，女，46岁，住院号：6315892009.11.23.因左侧肢体乏力入院，神志清，颅神经无异常，左侧上、下肢肌力5，肌张力增高。脑MRIMRA（100328）：左基底节区及双侧半卵圆中心，双侧小脑半球，右额叶中央前回，多发性脑梗塞,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,2010.8.13.因咳嗽、气喘入院入院时神清，贫血面容，双肺干湿啰音，HR114，#，心音低钝，未闻杂音，双下肢浮肿，全身肢端紫绀。颅神经无异常，左肢肌力5，四肢肌张力增高。查心脏超声心动图（20
4、1008130040）示左房粘液瘤，大小约38mm40mm，肺动脉高压（重度），转入ICU人工呼吸，出现心源性休克致死亡。,临床病例,患者青年男性，25岁。因发复发作性头痛伴发作性抽搐、意识丧失年，反应迟钝月入院。年前无诱因自感间断性低热，头痛，头顶部为主，胀痛感，服止痛药效果差，同时出现反复发作性短暂性抽搐、意识障碍。表现为典型的癫痫强直、阵挛大发作。当地医院抗癫痫治疗效果差，入院前约2月发作一次。近个月来，家人发现其反应迟钝，记忆力下降，偶有答非所问。既往无患病史，无长期发热。家庭成员健康。,临床病例,查体：神志清醒，语言基本流利，计算力稍差，短时记忆力差。时间、空间定向力正常。颅神经未见
5、异常，颈软，四肢肌张力稍高，肌力级，腱反射(+)，双侧巴氏征未引出。无不自主运动，双侧指鼻准。双侧肢体深浅感觉对等。,临床病例,辅助检查EEG：轻度异常。57C/S慢波略多。血常规、全套生化正常。钩体凝溶实验()性病学检查阴性CSF检查两次蛋白稍高（0.65g/L）,临床病例,Flair像：与T2像相同部位的病灶呈高信号,临床病例,冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强化的小斑片状病灶,临床病例,增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化,临床病例,2003年和2005年MRI比较,上图为2003年检查的MRI的T2表现:左枕、顶叶高信号影（黄箭头）下图为2005年MRI检查结果：原病灶消失，在
6、右枕叶及左顶叶靠内侧新的病灶出现(红箭头),临床病例,该患者的DSA检查动脉造影示：右大脑中动脉及左椎动脉的部分分支有造影剂渗漏现象，未见静脉回流增多及增粗等静脉系异常,临床病例,王xx,女，59岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢体乏力半月”入院。患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈胀痛样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。于当地医院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧侧脑室受压、变形。2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多发占位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确诊治行定位活检，结
7、果示：考虑炎症性病变。,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,后来再次给予病理及DSA检查证实为脑血管炎,临床病例,给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明显好转，头痛消失，可自行行走，思维行为协调能力恢复正常。,临床病例,杨XX，男，38岁，住院号：6624595。2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大脑中动脉近段狭窄。,临床病例,杨XX，男，38岁，住院号：6624595,临床病例,临床病例,临床病例,2009-10-10 患者再次出现左侧肢体乏力，再次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧脑室旁可见新鲜出血灶。,临床病例,临床病例,后来确诊为原
8、发性脑血管炎本病例特点：第一次发病为脑梗塞 一年后第二次发病为脑出血，但症状轻微，体征不明显，影像学为小病灶，新旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。,脑梗塞的治疗：关键在病因寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解剖部位。,大血管交叉处梗塞,大多数为大片梗塞其特点：梗塞处多有渗血 多为心源性梗塞,大血管交叉处梗塞,治疗：不适合溶栓 血管活性药物应慎用 注意炎症性栓塞,动脉中段内梗塞：中等面积,多为原位血栓形成：适合溶栓脑血管炎：不适合溶栓,小梗塞,腔隙性脑梗塞血管炎,脑梗塞的治疗思路,1、确定梗塞灶 症状 体征 影像学 责任病灶，新/旧病灶,脑梗塞的治疗思路,2、单个大片脑梗塞 重视生命
9、体征维稳，血压不低于150/90mmHg 先脱水，维持血压稳定 同时注意是否为心源性脑栓塞 心脏杂音 心律失常（非先决条件）危重患者可以考虑去骨瓣减压术或脑室引流术。,脑梗塞治疗思路,3、2个或多个不同部位的梗塞 应注意是否为血管炎（14岁59岁）鉴别不同的病因给予不同的治疗方案,脑血管炎,感染性：结核 钩端螺旋体 弓形体、恙虫病 梅毒性非感染性：结缔组织病 巨细胞性原发性：未找到明确病因 多与免疫有关,原发性脑血管炎的诊断要点,年龄病程病灶与症状、体征不对称实验室检查未找到特异性病因颅脑CT/MRI:病灶多样性颅脑CTA/MRA/DSA:血管病变病理：活检证实血管炎性改变给予激素及免疫抑制剂治疗后症状及体征很快改善,关于心源性脑栓塞,心脏病病史心内膜炎：急性/亚急性心内膜炎心律紊乱：阵发性/持续性心脏手术史：包括冠脉支架、心脏起搏器、心瓣膜手术等,小结,1、脑梗塞的诊断不能单凭影像学2、脑梗塞的治疗重在病因治疗3、对于有两个及两个以上不同病灶的病人要先排除脑血管炎的可能，并按病因给以治疗。4、对于发烧的病人要特别注意排除炎症性的栓塞,THANK YOU!,
