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1、细菌耐药性监测,中国医院感染网任南,耐药菌问题日益严重,“目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多。”摘自WHO报告,抗微生物治疗面临的困境,抗药性问题始终存在细菌不断获得新的耐药机制以往对付耐药性的策略收效不显,70多年前青霉素的问世宣布了抗生素时代的开始。此后在各种抗生素的选择压力下，细菌形成了不同的耐药机制，以逃避抗生素的攻击。链球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌,全球多重耐药细菌的出现,MRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECOT
2、ype I 产生Type I（AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,2004年10月9日,抗菌药物临床应用指导原则,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二.加强对氟喹诺酮类临床应用的管理三.严格按照抗菌药物分级管理制度规定,加强抗菌药物临床应用管理四.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,2008年6月,卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播
3、四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管,细菌的主要耐药机制,外膜的通透性产生低亲和力的受体产生钝化酶或灭活酶主动外排系统,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,选择抗菌药物耐药菌株,经验治疗+循证治疗,感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度疑诊细菌感染 肯定细菌感染可能病原菌 已知病原菌当前耐药状况 分离菌耐药情况,临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验(AST，简称药敏试验)。,抗菌药物敏感试验,检验报告 临床治疗结果 评述敏感 成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测敏感 失败 错误的预测（假敏感）耐药 成功
4、 错误的预测（假耐药）,临床微生物学检验的全过程,细菌耐药监测的方法,常规药敏试验特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析,AST,目的 检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据，强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果，强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一,体外R体内R，对R的结果可以相信体外S体内S，对S的结果应持怀疑态度定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）,如果没有细菌耐药性检测治疗过度：用药不当，过度使用抗生素治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药
5、性降低医疗服务的质量,（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R）2.稀释法（MIC）3.E test（MIC）（2）自动仪器 Vitek，Microscan，Phoenix（3）分子试验 PCR直接检测mecA基因（4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测,纸片法,最适合常规实验室使用。其特点是方便、易操作，测定的药物随意可变，灵活性强。重要的是纸片法药敏试验有一套完善的质量控制方法，结果相当可靠。纸片法唯一的不足是中度耐药的菌株会出现问题。,肉汤稀释法和琼脂稀释法,是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量测定MIC的方法。稀释法可以精确测定一些厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散法是无能
6、为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法精确的原因在于细菌的生长情况可查，且一套平皿可测多株细菌。这两种方法的缺点的耗时费力。,自动化药敏仪,目前，有Vitek系统、Microscan系统、SensstiterARIS等。但自动化仪也有一定的局限性。首先药物的选择缺乏灵活性，其次检测一些特殊菌的耐药性时有困难，尤其是快速药敏板，其可靠性不佳。,E-Test法,是结合扩散法和稀释法的特点，长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的抗菌药物，具有精确、可靠、稳定性好的特点，且各种耐药表型均有良好的效果，唯一的缺点是价格昂贵。,NCCLS建议常规药敏试验受试药物品种,A组药物是作为首选药物作常规药敏试验和报告；,B组
7、药物可与A组药物平行作药敏试验，但只应选择性报告，如脑脊液中分离出肠杆菌对三代头孢菌素或尿道感染分离菌用复方新诺明。这些抗菌药物的报告只准对A组抗菌药物过敏或具有不耐受性，或用A组抗菌药物治疗失败的病例；多种细菌混合感染；多部位不同细菌感染，或报告给感染控制中心作为流行病资料。,C组药物用于替代或补充，对患有流行病或流行菌株，并且对一种或多种首选药（尤其对同一级的药物如-内酰胺药物或氨基糖苷类）耐药的菌株需要测试，也可用于治疗少见细菌的报告。报告也可提供给感染控制中心作为流行病学资料。U组药物作为补充，只用于尿路感染菌株的药敏试验。,试验用抗菌药物种类的选择注重高效、低毒、便宜等原则；试验用抗
8、菌药物种类的选择由医院控制感染委员会中临床医师、药物学及微生物工作者依本单位实际情况共同协商决定。,基本术语,敏感：表示检测菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到浓度所抑制或杀灭。耐药：表示检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。,中介,第一、对某药中介的菌株，其MIC值接近于该药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好；第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感；第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要。,MIC：最低抑菌浓度MBC：最小杀菌浓度
9、MIC50：最低抑菌浓度百分之五十位数MIC90：最低抑菌浓度百分之九十位数,多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,耐万古霉素的葡萄球菌；耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌；耐青霉素的肺炎链球菌；耐头孢曲松的淋病奈瑟菌；耐亚胺培南的肠杆菌；具ESBL的大肠埃希菌；克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。,密切监视,几种特殊细菌药敏实验方法,1.耐青霉素肺炎链球菌（P
10、RP）,Oxa纸片初测MHA+5%羊血，OXA 1ug/片20mm抑菌圈=S，出报告19mm不出报告，补作MICMIC法 A、肉汤稀释法，或B、Etest法,肺炎链球菌的对-内酰胺药的耐药,2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus,MRSAoxacillin resistant staphylococcous aureus,ORSA)：,琼脂筛选法 这是1997年美国NCCLS推荐的MRSA的确证试验，即MH培养基+NaCl(4%w/v)+苯唑西林(6ug/ml)，0.5号麦氏管比浊后点种或画线，35oC24小时，只
11、要生长即便一个菌落也是MRSA。应当注意的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育48小时。mecA基因检测法 采用PCR检测mecA基因，此试验可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a)引起的，还是自身PBP点突变或产-内酰胺酶引起的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。,葡萄球菌-头孢西丁.,“用30ug纸片的头孢西丁的药敏结果及新的折点能预测mecA介导的耐药”,M100-S14(M2,M7);Table 2C,头孢西丁(30 g)纸片，常规操作培养 24 h（若耐药，18h也可出结果）结果要报 OXACILLIN 耐药,而不是头孢西丁,纸片扩散法筛选葡萄球菌中mecA,头孢西丁 抑菌圈(mm
12、)S.aureus 19*20*CoNS 24*25*报告 oxacillin R*报告 oxacillin S,M100-S14(M2,M7);Table 2C,3.耐万古霉素的肠球菌（VRE）(vancomycin resistant enterococcc),4、超广谱-内酰胺酶(extended spectrum-lactamases ESBLs)：,药敏统计并反馈的项目,1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。2、下述耐药菌分离率：(1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)；(2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；(3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)；(4)耐万古霉素肠球菌(VRE
13、)；,(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；(6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；(7)高产Ampc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌；(8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。3、真菌的分离率。4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。,5.耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)6.耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)7.念珠菌,如MRSA对青霉素类敏感；耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感；肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感此类结果必须找出原因。,1.不可能的结果,2.需要修正的结果葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类
14、耐药。耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉素/阿米卡星也有类似规律。,3.提示性药物 细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶（ESBL)。,MRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑
15、制类抗生素的敏感结果，但用药无效。具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种-内酰胺类敏感也在临床无效，均应向临床解释。,4.需向临床医师解释的结果,耐药性统计和分析,建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络,控制细菌耐药,1、合理使用抗菌药物经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗菌药物按最佳疗程使用2、控制医院感染,控制细菌耐药,3、循环用药4、干预策略5、降阶梯治疗6、短程治疗,预防细菌耐药性的策略,预防感染有效地诊断和治疗感染合理应用抗菌药物切断传播途径,预防抗菌药物耐药的12项措施：,1.接种疫苗2.拔除导管3.针对性病原治疗4.专家会诊,5.控制抗菌药物应用6.应用当地资料7.治疗感染，而非污染8.治疗感染，而非寄殖 9.严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌12.阻断传播链,有效地诊断和治疗感染,预防感染,合理应用抗菌药物,预防传播,
