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1、脑器质性疾病所致精神障碍,四川大学华西临床医学院精神病学教研室,课程名称：精神病学,授课对象：医学7年制,Mental Disorders due to brain diseases,讲授内容,脑器质性疾病所致精神障碍概述意识障碍和智能障碍常见的脑器质性综合征临床表现、诊断、鉴别和治疗原则阿尔茨海默病(AD),一、概念*,脑器质性疾病所致精神障碍（mental disorders due to brain organic disease）是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害CNS所致精神障碍的总称。,*概念的解释,包含：一组疾病病因：脑部疾病直接损伤CN
2、S表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）,*概念的解释：病因,变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease)、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫,*概念的解释：临床表现,神经系统症状、体征、实验室阳性结果+精神症状,常见症状,意识障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、局灶性脑综合征,*意识障碍,意识的概念大脑觉醒程度人对客观环境的认识（周围环境意识）和自身的认识（自我意识）,*意识障碍 分类和表现,急性意识清晰度降低意
3、识范围、意识内容变化慢性去皮质综合征无动性缄默症闭锁综合征,*意识障碍：清晰度降低,嗜睡(drowsiness)混浊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma),意识障碍：清晰度降低 对刺激警觉性 非言语刺激 言语刺激 反射嗜睡正常(阈值)正常 正常 全部存在混浊下降 有反应 迟钝 全部存在昏睡明显下降 部分反应 消失 吞咽、角膜昏迷消失 消失 消失 对光反射消失,意识障碍：意识范围缩小,特点：清晰程度下降+范围缩小 局限范围内心理活动正常 超出此范围的心理活动水平下降表现：朦胧状态(twilight state)睡行症（somnambulism）神游症（fugue）,意识障碍：
4、意识内容变化,谵妄(delirium)*表现：1、意识清晰度下降2、大量错觉、幻觉（恐怖性）3、不协调性精神运动性兴奋,*意识障碍 识别,注意障碍（主动注意障碍 最敏感）瞬时记忆障碍言语应答反应非言语应答反应定向力（没有记忆障碍）与外界的情感交流完成某些特殊活动,*智能（intelligence）,定义：接受知识和运用知识的能力内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理,智能障碍(智能各个方面的全面低下),1.精神发育迟滞（mental retardation）大脑发育成熟以前(18岁)，有害因素损害大脑，致使智能发育受阻。,2.痴呆（dementia
5、）大脑发育成熟以后，致病因素损害大脑，导致的智能衰退。,智能障碍,韦氏智力测验IQ等级划分,90-110 中等 50%,110-120中上16.1%,80-90 中下 16.1%,120-130优秀6.7%,70-85边缘6.7%,130极优秀2.2%,70智能障碍2.2%,*智能障碍：等级划分,等级IQ值 正常 85 边缘7085轻度5069中度3549重度2034极重度 20,*脑器质性综合征,急性脑综合征(acute brain syndrome)慢性脑综合征(chronic brain syndrome),*急性脑综合征,病因：脑部弥漫性、暂时性病变表现：急性、一过性、广泛性认知功能障
6、碍 意识障碍为主要特征（清晰度 谵妄）病程：起病急、发展快、持续短、可逆,*慢性脑综合征,病因：慢性脑病、急性脑综合征迁延表现：慢性、持续性智能减退病程：起病慢、发展慢、不可逆,*痴呆综合征(dementia syndrome),智能障碍（主要表现）人格改变情感异常行为异常,*遗忘综合征(amnestic syndrome),进行性遗忘（短时和长时记忆损害）错构（paramnesia）虚构（confabulation）定向障碍人格改变,精神疾病综合征,类精神分裂症类情感性精神障碍脑衰弱综合征,脑器质性精神障碍：诊断,一、临床表现：1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）2.各种综合征之一二、严重
7、程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后 与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍,脑器质性精神障碍：处理原则,病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）作用：1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）安全、有效、短期,阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）,What is Alzheimers Disease?First described in 1906 by German neurologist,Dr Alois Alzheimer,this disease is a progressive,degenerat
8、ive disorder that affects the brain.,从前年开始大家都觉得李婆婆有些变了，很少出门买菜，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了，附近的麻将馆和门球场也难见她的身影；家人觉得李婆婆的记性有点不好，比如做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童；记性也变得更坏了，吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的姓名，出门时常迷路。,李婆婆的故事,阿尔茨海默病：概述,脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：65岁
9、病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重临床表现：痴呆综合征预后：不可逆,Alzheimers Diseaseaffects 5%of people over 65 affects 20%of people over 80,阿尔茨海默病：病因和发病机制,病理学：皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大 老年斑 神经纤维缠结遗传：家族聚集性 21（APP）19（APOE）1（PS2）14（PS1）染色体基因突变,阿尔茨海默病：病因和发病机制,神经生化：皮层和海马 Ach假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱）NE、5-HT（情绪、行为）发病机制：神经元凋亡与修复的失衡,*阿尔茨海默病：临床表现,早期中期晚期
10、记忆障碍+痴呆+人格改变+其他精神症状+社会功能减退+,阿尔茨海默病：诊断,临床表现：痴呆综合征精神、神经系统检查认知功能检查（简易智力状态检查 MMSE）排除其他原因所致痴呆,阿尔茨海默病：鉴别诊断,血管性痴呆(vascular dementia,VD)良性健忘症抑郁障碍其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水,AD与VD的鉴别,阿尔茨海默病：治疗,药物1、痴呆：无有效药物胆碱能：二甲氨乙醇、胆硷、卵磷脂促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平,阿尔茨海默病：治疗,首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物 已酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂如 多奈哌齐（donepezil）、石杉碱-甲 对症控制精神症状：奥氮平,阿尔茨海默病：预防,已知的危险因素：年龄、基因和Down综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素,1、孙学礼主编精神病学第一版，高等教育出版社，200312、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册第一版，人民卫生出版社20003、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗人民卫生出版社200234、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996,心理卫生中心网站,
