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1、胡桃夹综合征的治疗,浙江大学附属第一医院血管外科,吴子衡 张鸿坤 李鸣,1950年 El一Sadr 和 Mina首先描述左肾静脉受压现象（Nut Cracker Phenomenon）,1972年 De Schepper 首先证实左肾静脉受压会引起左肾出血（Nut Cracker Syndrome）,正常解剖,LRV穿过由腹主动脉与SMA所成的夹角。正常时此夹角约 45 O-60O，其间充塞 肠系膜脂肪和淋巴结，使LRV不受挤压。,病因,当青春期发育较快；身高迅速增长；脊柱过度伸展；体形急剧变化；肾下垂等。,诊断方法,超声:首选,平卧位、站立位。MRA和CTA：准确性接近DSA，可清晰地显示A
2、A和SMA所形成的夹角。DSA左肾静脉造影：不作为术前常规，介入治疗时采用，同时检测LRV与IVC间的压力差。,1998/8 到 2010/1272例(女性:21，男性:51)平均年龄:25 岁血尿:64例;蛋白尿:39例;腰酸:22例多普勒检查:72例；CTA:24例；MRA:48例,材料和方法,1.腔内治疗：67例 Palmaz 支架 1例,Wallstents 15例，SmartControl 支架 51例，直径：10,12,14 或 16 mm，长：40 mm手术治疗：5例 肠系膜上动脉移位术3例，左肾静脉移位术2例,手术方法,腔内治疗,两例经腹腔，一例经腹膜外途径。解剖肠系膜上动脉根
3、部，横断，近端结扎，远端游离达左肾动脉下34cm。彻底松解左肾动脉周围的纤维结缔组织，解除左肾静脉压迫。在肾动脉水平下行肠系膜上动脉-腹主动脉端侧吻合,SMA(proximalTo be ligate),SMA(distal),AA,LRV,SMA-AA anastomosis,肠系膜上动脉移位术,左肾静脉移位术 将左肾静脉汇入下腔静脉(inferior vena cava.IVC)处切断，下 移5cm后与下腔 静脉行端侧吻合，同时去除压迫左肾 静脉的纤维束,AA,SMA,IVC,LRV(proximalTo be ligate),LRV-IVCanastomosis,1例支架前跳，远端进入L
4、RV分支，中转开腹手术，将进入分支的3mm支架剪去，术后恢复顺利。余71例手术均成功完成。,术中并发症,术后第3,6,12月及每年定期随访。血尿、蛋白尿、腰酸症状和超声多普、CTA。如果症状复发，立即返院复查。,随访,平均随访69个月(8个月-157个月）1周内症状消失或改善：19；1月内症状消失或改善：31；6个月内症状消失或改善：21；无改善：1。,随访结果,复发2例：1例患者植入1个10*40 mm Wallstent支架,术后10d症状复发，复查发现支架移位到右心房；1例患者植入1个10*40 mm Wallstent支架,术后38m症状复发，复查发现支架向下腔静脉移位。,随访结果,支
5、架移位,讨论和体会,超声是首选检查，但它的指标和范围并不统一。我们提出超声诊断依据：1、左肾静脉近端平卧位流速明显增快，站立15min后流速增快更明显,流速 100 cm/s；2、平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比3，站立15min后内径比5；,讨论和体会,MRA和CTA三维成像：直观地显示AA、SMA和LRV三者之间的关系 LRV狭窄部位的横断面 测量AA和SMA之间夹角 当夹角350有诊断意义,腔内治疗安全有效，是目前首选的治疗方案。直径14mm，长40mm的支架比较适合我们亚洲人的形态解剖学尺寸。只有当支架释放以后狭窄仍然存在时才需要球囊扩张。在支架内皮化之前需要抗凝和抗血小板聚集治疗。,讨论和体会,病例介绍,男,23岁,外院行腔镜下左肾静脉人工血管外套，术后 10天血尿复发，CTA：人工血管移位,术后6月在外院再行腔镜下人工血管外套，术中肾静脉破裂大出血，止血成功，手术失败，术后血尿仍存。,我院介入治疗（4个月后，10*40-mm SmartControl stent）,EVS 前,EVS 后,EVS 术后，现随访18m，无复发,Thank you for your attention!,
