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1、胸痛的诊断流程-老问题 新理念,李瑞杰北京市朝阳区第二医院,病例-1,男性,43岁既往史:吸烟 15年,高血压6年。症状:胸骨后疼痛1小时急诊体征:血压165/100mmHg,心肺听诊正常,腹部无异常。胸透:心肺正常ECG:未做。病情发展:自行回家后死亡。诊断:?,尸解:大块肺栓塞诊断:肺栓塞,猝死教训:问病史不详;缺必要的ECG;对胸痛的危险认识不足。,病例-2,男性,46岁既往史:吸烟 20年症状:间歇发作性胸前区疼痛2小时,每次持续不超过30分钟。门诊体征:血压125/75mmHg,心肺听诊正常,腹部无异常。来院时ECG:大致正常。诊断:?,处理:静脉滴注川穹嗪等输液治疗观察。病情发展:
2、2小时后感胸骨后剧痛,医生疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。,次日查房ECG:V1-V5呈QS波诊断:急性前壁心肌梗死教训:没有重视患者的主观感觉;未掌握急性心肌梗死ECG特征;早期没有动态观察ECG变化。,在美国,胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年:,胸痛不适急诊就诊:550万,1/3:AMI,1/3:UAP,有5%的急性心肌梗死患者漏诊离院,其中16%死亡!,1/3:非心源性胸痛,胸痛:“老生常谈”?永远的焦点!误诊:过度医疗;漏诊:医疗事故,胸痛的常见原因,胸痛 胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病心血管性 呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病 胸外疾病 心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部
3、疾病血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病,心血管性 心脏疾病 血管疾病 缺血性 非缺血性 主动脉夹层 肺栓塞急性冠脉综合症 心包炎、心肌炎、心肌病 其他导致心肌耗氧增加的疾病(如贫血、甲亢等),呼吸系统及其他胸腔脏器疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 气管-支气管炎 纵隔炎症、纵隔肿瘤 返流性食道炎食道癌,非胸腔脏器疾病,胸壁疾病 带状疱疹;肌炎、肌病、肌肉外伤;肋间神经炎。肋软骨炎;肋骨骨折;胸椎压缩性骨折;颈椎骨折。胸外疾病 胃炎或溃疡;贲门撕裂;膈下脓肿;急性胰腺炎;急性胆囊炎;膈肌疾病。抑郁症;心脏神经官能症;过度通气。血液系统肿瘤。,胸痛原因,国内5666例因胸痛及等同症
4、状就诊于急诊的患者的病因分析:心源性42.5%(冠心病27.4%,STEMI 2.7%,NSTEMI 1.7%,心绞痛 22.1%,急性心力衰竭 2.6%,心包炎 0.1%,肺栓塞 0.2%,主动脉夹层 0.1%);非心源性44.9%死亡 0.4%,临床评估,病史:疼痛5要素:性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素危险因素、即往病史体格检查:一般情况、心血管、双肺颈部、腹部、四肢辅助检查:心电图、心肌酶学血氧、胸片、心脏超声、CT,2007年AHA/ACC指南:胸痛继发于冠心病的可能性,续:,对于症状不典型的患者,尤其是高龄患者,女性患者和糖尿病患者,以及以心功能不全为首发表现的患者,更应重视。无典型症状的患者的危险性可能更高,预后更差。,胸痛症状:严重程度?持续时间?部位?牵涉痛?随体位/运动而改变?受进食/饮水影响?硝酸甘油有效?。,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血性,急性冠脉综合症,非缺血性,心肌炎心肌病心包炎,肺胃肠道主动脉纵隔精神因素,肌肉骨骼皮肤,急性胸痛的诊断流程,谢谢!,谢谢!,