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1、应用血管内反推力牵引技术拔除35根永久性起搏电极导线,武警北京总队第二医院 翟莉,研究背景（一）,随着心脏起搏技术在临床的广泛应用，起搏器术后顽固感染的发生率逐年增加。患者常常经反复多次清创、换药，但仍不能彻底解决，部分患者还出现了严重的菌血症。有效的治疗方法是将已被污染的电极导线取出体外.,心脏起搏技术飞速发展，适应证的扩展。每年全世界：4050万根电极导线。拔除电极导线的病例相应增多。约10%，原因：设计缺陷、感染或其他原因。拔除技术受到重视，逐步完善和成熟。,电极导线,研究背景（二）,阜外医院已开展了此项技术多年。我院自2007年起采用专业器械和血管内反推力牵引技术（Intervascu
2、larCountertractionTechnique），共对35根电极导线进行了拔除，并取得了良好的效果。,研究目的,报道经静脉拔除35根永久性起搏电极导线的结果.,示 意 图,拔除困难的原因,1.植入后23个月，纤维包绕电极导线，植入时间越长，纤维化越严重。2.电极导线的改进，翼状和倒刺状电极不能通过纤维组织鞘。,易发生纤维组织包绕的部位,1.放置电极导线的静脉入口(66%)2.心室附着处(72%),经静脉途径拔除的指证,类：1、导线或囊袋感染败血症（心内膜炎）。2、残留导线碎片致生命性心律失常。3、残留导线或碎片 身体损害。4、残存导线碎片严重的血栓栓塞。5、静脉缺如或闭塞，需要植入新的
3、起搏系统。6、干扰其他装置（起搏器或除颤器）的功能。,经静脉途径拔除的指证,类：1、囊袋感染，慢性窦道，不累及导线。2、怀疑与起搏系统有关的隐性感染。3、囊袋或导线置入处慢性疼痛，外科或药物治疗无效。4、导线的设计缺陷，可能对病人造成威胁。5、干扰恶性疾病的治疗。6、导线置入处受损伤，影响该部位修复。7、妨碍新装置的置入静脉途径。8、年轻患者的弃用导线。,经静脉途径拔除的指证,类：1、弊 利处。2、老年患者的单根弃用导线。3、更换起搏器，证实导线性能良好，可继续使用。,国外多中心资料拔除指证,国外多中心资料疗效,国外多中心资料置入时间与成功率,国外多中心资料术者经验与成功率,方 法(一),经上
4、腔静脉，将锁定钢丝固定于电极导线的远端，扩张鞘管沿电极导线送至远端电极所附着的心内膜，牵拉锁定钢丝的同时，反向推送扩张鞘管，使电极导线脱离心内膜，并经扩张鞘管取出体外。,上腔静脉途径,必备条件:皮下残留一段电极导线.主要工具:1.锁定导丝(远端附有镙旋状细钢丝)。2.Byrd双层套选式扩张鞘管.,锁定钢丝,插入状态,卡住状态,锁定钢丝,电极导线,示 意 图 1,操作方法:.分离出邻近锁骨下静脉的电极导线，剪断。.探针测量电极导线内径，选择匹配锁定钢丝。,示 意 图 2,3.锁定钢丝插入，并送至电极导线的端。4.逆时针旋转，锁定于远端电极。,SVC途径，扩张鞘管送到导线远端的过程,方 法(二),
5、经下腔静脉的方法是，先用可控消融电极导管将电极导线的断端牵引到右房下部或下腔静脉，再通过网蓝钢丝把断端拽入内鞘管，这样就能顺利地将长鞘管送到远端电极所附着的心肌部位，最终将电极导线拔除.,内鞘管,外鞘管,Dotter网篮钢丝,可控套圈钢丝,示 意 图 1,1.经股静脉,长鞘管送入下腔静脉。2.网蓝钢丝将导线拽入内鞘管。,示 意 图 2,3.长鞘管送至心肌处。4.牵引网蓝导管,反向推动长鞘管。,下腔静脉途径：拔除心房电极导线,成 功 标 准,定义：完全成功拔除整根电极导线。部分成功拔除大部分电极导线。残留远端电极，或4cm的电极导线。失败 经努力后，仍残留4cm的电极导线。,远端电极脱落于肝静脉
6、,远端电极残留在右室心尖处,结 果,表1 患者一般情况,表2 电极拔除成功率,结 论,经静脉拔除电极导线具有较高的成功率和安全性，是根治起搏器置入术后顽固性感染的有效方法。,讨 论 1,由于拔除电极导线是一项风险性较高的有创性治疗措施,应严格掌握适应证。2000年北美心脏起搏和电生理学会已明确了对经静脉拔除心内膜导线的适应证,主要为起搏器置入术后顽固性感染的患者。,讨 论 2,电极导线置入后不久便被纤维组织包绕，并与血管和心腔的内膜发生粘连，有可能发生死亡、心脏破裂、心包填塞等严重并发症，本组仅部分患者在术后出现发热，经静脉应用抗菌素治疗后，感染完全控制。,国外多中心资料并发症,严重并发症：1.死亡2.心肌破裂，需手术3.血管破裂，需手术4.血胸或大出血，需输血5.气胸，需引流6.肺栓塞，需手术7.呼吸停止8.感染性休克9.脑卒中,谢 谢,
