康晓东胰岛素临床应用技巧.ppt

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1、胰岛素临床应用技巧,康晓东,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,2008ADA/EASD共识,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,Diabetes Care 2008(31),IDF指南使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍 7.5%时，应考虑开始胰岛素治疗ADA/E

2、ASD共识当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗,血糖控制的共识早期启用胰岛素，积极滴定剂量,1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.2.Nathan D,et al.Diabetes Care 2006,29(8):1963-72,DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心梗、心血管疾病死亡风险,早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect),强化治疗(磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,平均随访8.5年 RRR=Relative Risk Reduction,P

3、=Log Rank,1 Rury R.Holman et al,N Engl J Med.2008;359(15):1618-20,对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？,口服药 PK 胰岛素,胰岛素治疗的缺点,低血糖体重增加,ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性分析,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,1.75,2.25,2.00,风险升高,风险降低,Acarbose,Exenatide,Glimepiride,Metformin,Glyburde,Repaglinide,Rosiglitazone,Piogletazone,Basal Insulin,Pre

4、mixed Insulin,Bolus Insulin,未调整,已调整,ACCORD:严重低血糖每年发生率：强化组3.3%VS.标准组 1.1%,ADVANCE ACCORD VADT 体重变化,体重变化（kg）,-1.0,-0.1,0.4,3.5,3.4,7.8,新诊断糖尿病开始即启动胰岛素治疗的指证,空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状,武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方

5、案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率pmol/min,生 理 性 胰 岛 素 分 泌,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,胰岛素分泌时相,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于

6、：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-4小时作用持续时间:5-8小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,16,短效人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时最大作用时间:5-7小时作用持续时间:13-16小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),17,中效人胰岛素,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:12-24小时,0,24

7、,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 30R,18,预混人胰岛素 30R,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-3小时作用持续时间:10-12小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 50R,19,预混人胰岛素 50R,门冬胰岛素更快达峰，更快恢复到基础水平,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,葡萄糖输注率(m

8、g/kg/min),时间(小时),Krones R et al.Diabetologia.2004;47(Suppl.1):A266,0-3小时,5-10小时,AUCGIR（mgmin-1Kg-1）,*,*,*P0.001,0,100,200,300,400,500,600,700,800,门冬胰岛素人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时最大作用时间:5-7小时作用持续时间:13-16小时,10-15min,1-2h,4-6h,诺和锐 30更好模拟生理性胰岛素分泌,1-4小时,Kapitza C et al.Diabet Med 2004;21(5):500-501Boehm et al.Di

9、abet Med 2002;19:393399Shestakova M et al.Curr Med Res 2007;23(12):3209-3214,更好控制餐后血糖 2，降低HbA1c更显著 3,胰岛素及其类似物作用时间,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,短效胰岛素（或速效胰岛素类似物）提供餐时胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,中长效胰岛素（或长效胰岛素类似物）提供基础胰岛素,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,几种常用的方

10、案,（1）短效胰岛素或速效胰岛素类似物(三餐前)中效或长效胰岛素（类似物）（睡前）（2）短效胰岛素（早、中）短效+中效或长效胰岛素（晚餐前）（4）短效+中效胰岛素（早餐前，晚餐前）（5）预混胰岛素（早餐前，晚餐前）,（6）口服药睡前注射一次中、长效（7）口服药早、晚各注射一次NPH 或一次超长胰岛素（8）每日2次预混胰岛素 口服药（必要时）（9）每日35次胰岛素或胰岛素泵 口服药（必要时）,几种常用的方案,2008中国糖尿病防治指南,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HBA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗？但胰岛素促泌剂应停用？ADA/EASD 不推荐使

11、用预混胰岛素对于起始胰岛素或者在调整胰岛素剂量阶段,All patients achieved HbA1c 7%,0,2,4,6,8,10,BIAsp 30+met+glim,0.21 U/kg,HbA1c(%),Baseline,End of trial,HbA1c 7%,BIAsp 30+met,0.51 U/kg,BIAsp 30+glim,0.42 U/kg,BIAsp 30+placebo,0.82 U/kg,Kabadi 72(3):265-70,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（

12、12：00）早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp Detemir Glargine,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp NPH,胰岛素治疗方案50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,胰岛素治疗方案30R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,胰岛素治疗方案 1-2-3,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午

13、夜间,asp asp asp,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,血糖监测,通过频繁的血糖监测或动态血糖监测，我们能够及时了解胰岛素应用是否合理，是否存在潜在的低血糖，饮食、运动是否合理等诸多信息,胰岛素的初剂量选择原则,原则是初剂量宜小，根据临床进行调整，直至满意。1型糖尿病：开始时以每日餐前量和基础量联合替代为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后可考虑减少注射次数或加用中、长效或预混胰岛素制剂。（大多数情况下不主张预混胰岛素治疗）2型糖尿病：比较灵活，可根据病

14、程、血糖高低、并发症等情况而定。应注意预混胰岛素制剂对于血糖过高、病情较重的患者并非是最佳选择。,胰岛素的初始剂量选择,按体重计算T2DM 体重减轻20%,无应激情况,0.50.8 u/kgd 病情轻,有一定自身胰岛素分泌,0.40.5 u/kgd 病情重，病程长，有应激情况 1.0 u/kgd按生理需要量估算 正常人每日生理分泌2448 u/d，由于外源给药无首过效应，所以宜从小剂量开始，2430 u/d。,胰岛素的初始剂量选择,按血糖浓度计算 每单位胰岛素可以氧化分解 2克葡萄糖胰岛素用量=（实测血糖5.56mmol/L）180公斤体重0.6/(10002)胰岛素用量（血糖值-100）体重

15、 0.003胰岛素用量=实测血糖浓度（mmol/L）18/10,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u目标:控制空腹血糖在48mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L=1u胰岛素调节剂量：FBS6mmo/L3次+2u FBS8mmo/L3次+4u引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,胰岛素的剂量分配,短效：一般用量的规律为：早晚中午睡前 三餐前应分配为：3/6、1/6、2/6诺和

16、锐：早/中/晚1/1/1预混胰岛素：？,短效+长效（RI+PZI）：1U PZI可使0.5U RI变为长效胰岛素，因为鱼精蛋白锌胰岛素中，胰岛素与鱼精蛋白的结合处于不饱和状态，仍然有50%的结合能力。如：8U的PZI过剩的鱼精蛋白可以与4U的RI结合生成4U长效胰岛素。,中餐前血糖不满意时，差值除2为增/减量如：早餐前30R20U，中餐前血糖10mmol/L 短效预计量为：6U+(10-6)/2=8U,改50R总量应为,如：早餐前30R20U，中餐前血糖4mmol/L 短效预计量为：,16U（短效为8U）,6U-(6-4)/2=5U,改50R总量应为10U（短效仍为5U）,以30R的短效的量为

17、准进行调节如：早餐前30R20U，短效为6U 改50R总量应为12U（短效仍为6U）,30R 改50R,晚餐前血糖不满意时，差值除2为增/减量如：早餐前50R20U，晚餐前血糖10mmol/L 中效预计量为：10U+(10-6)/2=12U,改30R总量应为12/0.7U=17（中效为12U）如：早餐前50R20U，晚餐前血糖4mmol/L 短效预计量为：10U-(10-4)/2=7U,改30R总量应为10U（中效为7U）,以50R的中效的量为准进行调节如：早餐前50R20U，中效为10U 改30R总量应为1415U（中效约为10U）,50R 改30R,可以1:1换算，也可适当减少总量24,诺

18、和灵30改诺和锐30,诺和锐30改诺和灵30,可以1:1换算，也可适当增加总量24诺和锐30与诺和灵50互换基本保持总量，之后根据血糖调节,内容,胰岛素治疗的优势和缺点生理性胰岛素分泌模式常用胰岛素药代动力学特点常用胰岛素治疗方案胰岛素治疗中一些常见问题“隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,黄xx，男，52岁。糖尿病史12年。1996年10月入院,入院前治疗方案：诺和灵R 10 6 8 睡前NPH 22 患者自述以前血糖控制良好，偶有夜间低血糖反应。二个月来因空腹血糖升高，自行调整NPH 10u逐步增至22u，血糖不降反升，无低血糖反应。入院时血糖：FBG 14.8mmol/L P2h 18.9

19、mmol/L入院后监测睡前血糖3.2mmol/L减NPH为10u，一周后复查血糖：空腹：6.2mmol/L 早餐后2小时：8.6mmol/L 中餐后2小时：6.9mmol/L 晚餐后2小时：7.1mmol/L,薛xx，男，49岁，糖尿病病史2年，2009、4来门诊就诊,患者半年前因心绞痛频繁发作而行支架置入术。既往有肝病及消化道溃疡病史。以前口服降糖药应用比较混乱，血糖控制时好时坏。二个月来接受诺和锐30：早12u 晚12u,无明显低血糖。空腹血糖810mmol/L，早餐后2小时血糖812mmol/L。由于无法判断胰岛素用量多少，嘱咐患者睡前加餐（主食0.5两）。次日复查血糖：5.6 6.7

20、6.1 6.2。二月来多次检查：FBG 5.06.0 P2hBG 6.17.5,病史：患者，女，62岁，糖尿病史20年，自2年前开始注射胰岛素治疗（为三餐前短效胰岛素R8u-11u-11u，睡前中效胰岛素NPH13u），联合二甲双胍0.5/次，每日四次口服，血糖控制理想：空腹6mmol/L，餐后2小时血糖8 mmol/L。体重近2年增加约20kg。近半年因血糖控制不佳：空腹8mmol/L，三餐后2小时13 mmol/L，自行将胰岛素加量为三餐前短效胰岛素R 17u-21u-21u，睡前NPH23u，二甲双胍剂量不变。患者自述无心悸、出汗、饥饿感发作。因血糖控制无明显改善，门诊测HbA1c 8.

21、3%。为调整治疗收入院。患者于11年前，2年前发生两次“急性心肌梗塞”，冠脉造影提示“冠脉严重3支病变，其中前降支开口狭窄90%”，共植入4个冠脉支架。查体：体重84.5kg，BMI 32.6kg/m2，腰围112cm，余无重要阳性体征。化验：馒头餐0h，1h，2h血c肽水平分别为0.380.380.89ng/ml。,治疗经过：入院后考虑到患者糖尿病病史较长，推测其胰岛素分泌水平低下（此后回报的C肽结果证实），但又有胰岛素抵抗背景，故胰岛素和二甲双胍同步使用。患者入院前在联用了大剂量二甲双胍的情况下，胰岛素的剂量超过了生理范围（82u/日），血糖控制仍不理想（已排除患者饮食不节制的因素），这就

22、使人高度怀疑在高血糖后面是否“隐藏着”低血糖。因此，我们入院后首先尝试将患者胰岛素日剂量减为60u（约减少25%），二甲双胍剂量不变。具体血糖监测结果和相应胰岛素剂量详见表2。住院第九日胰岛素日剂量减为54u，患者血糖较入院前有明显改善：空腹7-8mmol/L，三餐后2小时7-12mmol/L。,邢小燕教授 卫生部中日友好医院 点评：在大力倡导血糖达标的今天，“低血糖”已成为与达标相伴而生的一个不容忽视的问题。ACCORD、VADT等研究告诉我们，对于糖尿病病程相对长，且已有心、脑血管病史的2型糖尿病患者因强化血糖控制带来的频繁、严重的低血糖很可能对患者是有害的。一次严重低血糖的危险可能足以抵消患者数年甚至一生血糖达标带来的好处。对于血糖控制不佳的患者，即使他没有低血糖的症状，即使我们未监测到较低的血糖值，如果减药后血糖“不升反降”就说明此前可能存在着低血糖。提出这两个病例的目的是，当我们为屡次加药后患者的血糖仍居高不下而苦恼时，一定要警惕“苏木杰现象”，即患者的高血糖很可能是过度治疗后的低血糖造成的。记住，血糖的控制，有时候“退一步海阔天空”！,总结,了解各种胰岛素药代动力学特点，尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式的个体化治疗方案频繁的血糖监测是治疗成功的保障有效避免低血糖，特别是“隐匿性低血糖”是治疗成功的关键,谢谢大家,