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1、脑钠肽在心力衰竭诊疗中的评价,广州市红十字会医院心血管内科吴同果,Contents,一、脑钠肽的生物学特征二、脑钠肽在心力衰竭 诊断和治疗监测中的应用三、脑钠肽在心力衰竭 治疗中的应用,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,NT-proBNP与BNP的生物学特性对比,脑钠肽大事记,2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐 脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世2009、2010年急性心衰指南再次强调其诊疗中的重要地位,脑钠肽的生理功能,参与钠调节、维持血压动态平衡促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA
2、S）急性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高,用于心衰的诊断,脑钠肽的生物学特征,Contents,一、利钠肽的生物学特征二、利钠肽在心力衰竭 诊断和治疗监测中的应用三、利钠肽在心力衰竭 治疗中的应用,ECG,胸片,脑钠肽/NT-proBNP提示心脏病,2005ESC急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,2008ESC急、慢性心衰诊断治疗指南,在HF诊断和慢性HF患者管理中，血浆中脑钠肽/NT-proBNP的浓度是重要的生物标志物。有证据支持脑钠肽/NT-proBNP 可作为HF诊断，分期
3、，住院/出院的依据，并确定患者临床治疗的风险。,2010中国急性左心衰竭诊疗指南,脑钠肽/NT-proBNP 的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展脑钠肽100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。,2010中国急性左心衰竭的诊断流程,2010中国急性心衰诊断和评估要点,脑钠肽/NT-proBNP 作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值
4、。心衰临床表现合并脑钠肽/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。临床治疗过程中脑钠肽/NT-proBNP浓度持续走高，提示心衰预后不良。,连续检测慢性心衰患者脑钠肽可判断其预后情况,0,4 月,死亡率(%),因HF住院率(%),n=1618,8.6,6.7,低低,NT-proBNP(pg/mL),Masson et al,J Am Coll Cardiol,2008;52:997,AHF患者:NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后,Bettencourt et al,Circulation,2004;110:2168,脑钠肽/NT-proBNP 的动态测定有助于指导急性心衰的治
5、疗。其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。,2010中国急性心衰处理要点,各种心衰治疗对脑钠肽/NT-proBNP 的影响,Fitzgerald,ACC 2004,BNP:-治疗过程中有明显升高-治疗结束后2小时可以明显低于基线 NT-proBNP-治疗12小时后可以明显低于基线水平-治疗后24小时可以达到最大程度的降低 BNP and NT-proBNP 治疗后6小时两者均保持比较低的水平,在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对BNP和NT-proBNP 变化的监测,12 hrs,24 hrs Infusion,Conte
6、nts,一、脑钠肽的生物学特征二、脑钠肽在心力衰竭 诊断和治疗监测中的应用三、脑钠肽在心力衰竭 治疗中的应用,脑钠肽的生物功能,内源性脑钠肽的研究,急性心衰的标志。急性失代偿性心力衰竭的 紧急救援分子 天然的抗神经-内分泌因子 天然的抗心脏重塑因子,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,心衰的标志就是BNP绝对或相对不足 恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,Adapted from Burnett JC.J Hypertens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.,脑利钠肽,AHF药物治疗,rhBNP：属内
7、源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低心脏前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用的治疗药物；促进钠的排泄，具有利尿作用；抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,2001年9月 美国Scios开发上市“Natrecor”（重组人 脑利钠肽）2003年2月 强生集团收购Scios 2003年11月 葛兰素史克总代理欧洲销售“Noratak”2005年月 国家一类新药-新活素TM（基因重组人脑利 钠肽，西藏药业生
8、产）获得SFDA批准上 市，选入“国家十大医药科技新闻”,产品历史,奈西立肽特性,它没有强心作用，不抑制磷酸二酯酶，不依赖肾上腺素能受体清除：与细胞膜上受体结合后通过吞饮作用，在细胞内被溶酶体分解代谢；被存在于血管床表面的中性内肽酶分解；直接经肾排泄。肾排泄只占药物清除的一小部分，因此肾功能不全的患者无需调整药物剂量。奈西立肽的半衰期为18分钟。,VMAC和PROACTION研究表明，该药可以改善临床和血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰。国内的一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。,AHF药物治疗,AHF药物治疗,rhBNP应用方法：先
9、给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。（推荐强度a类，证据强度B级）,美国2004年2月-急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月-美国医师继续教育协会(CME-TODAY)-肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月-美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药 2009年3月 ACC/AHA 收入心衰诊疗指南(IIa-C)欧洲2005年2月 欧洲ESC急性心衰诊断治疗指南2005年5月 欧洲ESC慢性心衰诊断治疗指南2008年8月 欧洲ESC急、慢
10、性心衰诊断治疗指南,国外指南推荐,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验,牵头人:胡大一,2008年4月 2009年12月,基因重组人脑钠肽（rhBNP）-心活素能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好；IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。,结 果,中华心血管杂志2011-1,奈西立肽治疗急性心衰安全有效性的ASCEND-HF研究,该研究入选7000余例急性心衰患者，首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后持续静脉滴注24h，共给药7天。结
11、果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主要复合终点（30天死亡率和再住院率）发生率分别为10.1%和9.4%，并无显著性差异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患者中出现呼吸困难症状者较少，但此差异未达到显著性。,美国急性心衰分类法（clinical scenario分类）,CS2：SBP100-140mmHg,心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主，心室充盈压逐渐升高，以及颈静脉充盈和肺高压，其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等，临床多见于慢性心衰急性失代偿。首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。,小 结,心力衰竭患者心室肌产生脑钠肽/NT-proBNP增加，对抗心力衰竭神经内分泌紊乱、保护心肌。检测脑钠肽/NT-proBNP浓度，可诊断心力衰竭、评估危险程度、甚至指导治疗心力衰竭。外源性补充人脑钠肽治疗急性心力衰竭，比较安全、通过扩张血管、利尿，降低心脏前后负荷，拮抗心力衰竭神经内分泌紊乱，不但可改善症状，也可能改善患者的预后。,谢谢大家！,
