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1、石家庄市第三医院心内二科 刘志红,（Heart Failure）,心力衰竭,心力衰竭1.心力衰竭基本概念、病因及分型2.心力衰竭发病特点、诊断3.心力衰竭患者的护理观察4.心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施,一、定义,指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。,心力衰竭的病因,DCM Normal FHC,病因（Causes）,基本病因1.原发性心肌损害2.心室负荷过重,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心
2、血管病杂志 2003,30(1):24-27,诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1.感染2.心律失常3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动,5.环境、气候的急剧变化6.心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,临床类型（Forms of Heart Failure）,1.发展速度 分为急性和慢性2.发生部位 分为左心、右心和全心衰竭3.发生机制 可分为收缩性和舒张性4.心排血量 可分为高排血量型和低排血量型,慢性心力衰竭（Chr
3、onic Heart Failure）,又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。,1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力发绀等。,3.体征：(1)心脏增大(2)奔马律(3)肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和 干罗音(4)部分病人有交替脉(5)原有心脏病的体征,右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。,体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧
4、位，肝颈返流征阳性。(2)充血性肝肿大和压痛(3)水肿(4)胸水和腹水(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,实验室检查(Laboratory Findings),1.X线检查2.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.化验：脑利钠肽（BNP100pg/ml）即可诊断心功能不全。4.心电图 5.放射性核素和磁共振显像 6.创伤性血液动力学检查,实验检查,X线检查,心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状,D,Preferential righ
5、t upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,实验检查,超声检查,心脏结构心脏功能,血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别,实验检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断,器
6、质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据,病因-诱因-症状-体征-实验检查,心功能分级（Functional Classification）,NYHA分级（1964年修订）级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,（NYHA）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：I级、II级、III级、IV级 I度、II度、III度,心衰病人的护理观察,
7、心衰病人的护理观察,1、注意休息轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。2、注意饮食采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日1.52.0L为宜,心衰病人的护理观察,3、记出入量对心衰病人必要时要记出入量，即每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在2030滴为宜。液体摄入量以每日1.52.0L为宜。,心衰病人的护理观察,4、观察病情要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有
8、胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。5、皮肤护理卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。,心衰病人的护理观察,6、预防并发症心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意外。,治疗原则,治疗原则,（一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安
9、体舒通）,（三）血管扩张剂的应用 硝酸酯类、硝普钠（四）降低心肌耗氧量受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）,（六）正性肌力药物 洋地黄类药物 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,(七)、起搏器治疗,心衰患者存在左右心室或房室之间的收缩不协调，导致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过心脏再同步化治疗（CRT）可改善房室、左右心室间以及心室内的收缩同步
10、性，减少继发性二尖瓣反流，改善心脏功能。对于左室EF35%，QRS时限120ms，为CRT植入的适应症。病人：邢成瑞 住院号:289990,研究证明，CRT益处：,心功能平均改善：1-1.7级LVEF平均提高：5-76min步行距离增加：20-40生活质量平均改善：20-50,双心室起搏除颤器治疗心衰,治疗观察,体位,患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带,每侧20分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。,纠正低氧血症,给予高流量、高浓度氧气吸入，68L/min，将氧气通过浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧
11、，必要时给予呼吸机辅助呼吸，至少维持PaO270mmHg，或SaO290%。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。,镇静剂使用,若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等禁忌证，应迅速按医嘱给予吗啡注射液5mg加入生理盐水10ml缓慢静脉推注，推注时间不应少于10分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制。,血管扩张剂使用,微泵推注硝普钠。该药起效快，动、静脉均扩张，但水溶液遇光不稳定，使用时必须新鲜配制，严密避光，速度为10滴/min,注射过程应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在90/60mmHg以上；如果患者血压升高
12、，应使血压控制在140/90mmHg以下为好。超过6h后应重新配制使用。,毛花甙使用,患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。给予毛花甙丙注射液0.2mg加生理盐水20ml缓慢静脉注射，推注时间不应少于5分钟。心衰时心率可达140160次/min，心衰控制后心率逐渐降低。同时注意观察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意.,氨茶碱使用,对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室
13、性心动过速。故应慎用。,利尿剂使用,利尿药能减少血容量和减轻心脏前负荷，入院后立即据情况予2040mg静脉注射。使用后应观察利尿效果和不良反应，准确记录尿量，一般用药后12小时排300ml以上尿量，心衰症状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。,皮质激素使用,地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。,护理措施总结,绝对卧床休息、保暖、持续心电监护，严密观察患者神志、血压、心率、心律、SPO2、呼吸频率、节律和深度，动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测CVP，根据CVP测量结果决定输液量，调整、控制输液速
14、度，记录24小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。,心理护理,急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。因此，在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,健康教育,健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教，1.如积极控制高血压、合理膳食。2.饮食要清淡，肥胖者
15、应减轻体重，降低基础代谢率，减轻心脏负担，3.有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食餐。,健康教育,4.积极控制各种感染，预防感冒5.注意休息和合理活动，适度运动以有氧运动为标准。6.增强自身抵抗能力，保持乐观，稳定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神上要避免给患者剌激。,健康教育,7.教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况可能是心衰发生或加重。8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。,健康教育,10.定期复诊，监测各项心肺功能指标。11.同时，建立患者健康档案，定期电话随访，给予各种指导。,个案,患者男性56岁,诊断:心功能衰竭，,抢救措施,1.病人取坐位，两腿下垂2.高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5.快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。6.血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7.强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者。8.氨茶碱 静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他 紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用,谢谢！,
