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1、病毒性心肌炎,viral myocarditis,心力衰竭护理要点,患者男性，23岁。半年前于“感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月经 常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚大便后 又出现呼吸困难并加重，不能平卧，咳 嗽，咳泡沫样痰及粉 红色血色痰而就诊入院。,病例分析,T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分,明显发绀，大汗，端坐呼吸。颈静脉怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心尖区可闻及级收缩期杂音及舒张期奔马律；双肺布满中小水泡音及哮鸣音；肝肿大、肝颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。实验室检查：血、尿、粪常规均正常；肝、肾功能正常,病例分析,心电图提示
2、有窦性心动过速伴不同程度的ST-T缺血性改变，同时伴有频发室性早搏；X胸片呈普大型心脏，心胸比率0.66；心脏多普勒检查示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出量）在29%,病例分析,诊断：扩张型心肌病 全心衰竭 急性左心衰发作,病例分析,诊 断 依据,有扩张性心脏病基础 有全心衰竭表现有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现,心力衰竭（heart failure）,定义：是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。,急性 按其发展速度 慢性 左心衰竭 按其发生的部位 右心衰竭 全心衰竭,慢性心力衰竭,1基本病因：原发性心肌
3、损害：心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷,2可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1）感染 以呼吸道感染为最常见。（2）身心过劳（3）严重心律失常 快速型心律失常（4）血容量增加（5）其他 药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。,慢性心力衰竭,定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，由于左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环压力骤然升高而导致急性肺水肿。,急性心力衰竭,基本病因：与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引
4、起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏瓣膜性反流；其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液过多、过快等。,急性心力衰竭,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,劳力性呼吸困难 夜间阵发呼吸困难 端坐呼吸,气体交换受损 活动无耐力,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,体液过多有皮肤完整性受损的危险,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,活动无耐力,颈静脉
5、怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,尿量,心源性休克,体液过多,潜在并发症:,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,尿量,心源性休克,病理生理与其临床表现的关系,I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。级：心脏病病人体力活动轻度受限。级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,心功能分级(NYHA,1928),左心衰竭时可有肺门阴影增大、肺纹理增加等表现；右心衰竭
6、的病人可见右心室增大，有时伴胸腔积液表现。,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,实验室和其他检查,提示心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。利用M型、二维、多普勒超声技术判断心脏的收缩功能和舒张功能。,实验室和其他检查,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心电图改变。,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,实验室和其他检查,测定肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）。其中PCWP反映左心功能状况，CVP反映右心功能状况。,1胸部X线检查 2超声心动图 3心
7、电图检查 4心导管检查,实验室和其他检查,（一）病因治疗 1去除基本病因 2去除诱发因素,治 疗,治 疗,（二）减轻心脏负荷 1.休息及镇静剂的应用 2.控制钠盐摄入 3.水分的摄入 4.利尿剂的应用 5.血管扩张剂的应用,治 疗,（三）加强心肌收缩力 1.洋地黄类药物的应用 2.非强心甙类正性肌力药,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,利尿剂,ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,治 疗,（四）急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通过50乙醇给氧。（3）吗啡或哌替啶。（4）强心剂
8、。（5）快速利尿。（6）血管扩张剂。（7）氨茶碱。（8）地塞米松。,护 理 评 估,（1）病史：心衰的病因和诱因;病程发展经过;心理、社会评估。（2）身体评估：一般状态;心肺及与左右心衰相关的体征（3）实验室及其他检查：重点了解胸部X线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。,护 理 诊 断,1气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。2心输出量减少 与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关3.活动无耐力 与心排血量下降有关。4体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴 留有关。5潜在并发症：洋地黄中毒 与应用洋地黄过量有关。,护 理 措 施,（一）相关
9、因素与左心衰竭致肺循环淤血有关。（二）护理目标病人呼吸困难减轻或消失（三）护理措施保持静脉输液通道通畅；,1气体交换受损,体位：取坐位，双腿下垂,必要时给予四肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流,减轻心脏负担。吸氧 给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min,可提高肺泡内氧分压，使肺泡内毛细血管渗出液的产生减少，从而增加氧的弥散，改善低氧血症。给予30%-50%乙醇湿化，有助于消除肺泡内的泡沫，增加气体交换的面积 改善通气。病情稳定后可改为2-4L/min。遵医嘱正确使用药物（吗啡、呋塞米、硝普钠、西地兰等），利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（贝那普利、氯沙坦、螺内酯）、受体阻滞剂
10、等。并观察药物副作用。,1气体交换受损,加强病情变化的观察 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。加强心理护理。恐惧和焦虑可导致交感神经兴奋性提高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。,1气体交换受损,（一）相关因素与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关（二）护理目标 维持足够心输出量，表现血压、脉搏正常（三）护理措施1、绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理,2心输出量减少,2、吸氧，氧流量24Lmin3
11、、记24小时出入量4、低钠饮食，必要时限水5、测生命体征6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂7、严格控制输液量及滴速，警惕再次诱发心衰,2心输出量减少,8、遵医嘱用药，观察疗效及副作用，扩张型心肌病用洋地黄者因对洋地黄耐受性差，故应警惕发生洋地黄中毒。9、严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外。10、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合工作,2心输出量减少,（一）相关因素与心排血量下降有关。（二）护理目标能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。（三）护理措施1）绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐
12、渐增加活动量。2）了解病人过去和现在的活动形态，评估病人恢复以往活动的潜能。,3.活动无耐力,3）制定活动目标和计划，告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量,可结合6min步行试验、超声测定左室射血分数（LVEF）值、病人年龄等与病人家属一起制定个体化的运动方案。4）活动指导 心功能级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。,3.活动无耐力,心功能级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下
13、自理。心功能级：绝对卧床休息。4）活动过程中的监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：左室射血分数（LVEF）30%；安静或运动时出现室性运动失常；运动时出现收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者。,3.活动无耐力,4）协助和指导病人生活自理 卧床期间加强生活自理，进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。5）当病人活动量增加时应给予鼓励，以增加病人的信心,3.活动无耐力,（一）相关因素与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴 留有关。（二）护理目标病人能叙述并执行低盐饮食计
14、划，水肿减轻或消失。（三）护理措施1）休息与体位 轻度水肿应限制活动，重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水者应半卧位休息。,4体液过多,2）饮食护理 低盐易消化饮食，少量多餐，食盐摄入量少于5g/天，入水量低于1500ml。3）用药护理 使用利尿剂的护理，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。4）病情监测 准确记录24小时出入量，测量体重，尿量30ml时，报告医生；,4体液过多,（一）相关因素与应用洋地黄过量有关。（二）护理目标能叙述洋地黄中的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制（三）护理措施,5潜在并发症：洋地黄中毒,1、洋地黄中毒的预防1）病人服药前
15、，应听1分钟心率。指导病人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏60次分钟或节律不规则应暂停服药并通知医生。2）严格按医嘱给药。必要时监测血清地高辛浓度。3）存在上述诱发因素时，应慎用洋地黄类药物。,5潜在并发症：洋地黄中毒,2、观察洋地黄中毒的表现1）心血管系统 快速型心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。2）消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状。3）神经系统 头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。,5潜在并发症：洋地黄中毒,3.洋地黄中毒的处理1）停用洋地黄。2）如血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，同时停用排钾利尿剂。3）纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。电复律一般禁用，因易致心室颤动。,5潜在并发症：洋地黄中毒,思考题,1、急性左心衰的急救与护理内容。2、洋地黄中毒的表现、处理有哪些？,
