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1、充血性心力衰竭的现代治疗,北京某著名医院心内科,定 义,心力衰竭是一种复杂的临床综合症，可由各种心脏疾病所致，临床主要表现是呼吸困难、疲劳（运动耐力逐渐下降）、和液体潴留（肺和外周水肿）,分 类,收缩功能失调：心室收缩力降低所致泵血能力不能满足机体代谢的需要，即所谓“充血性心力衰竭”（Congestive Heart Failure，CHF）舒张功能失调：心肌顺应性降低或由心脏外结构的束缚，导致心室舒张充盈受限所致的所谓“后向性心力衰竭”,流行病学,中年人群发病率1%，老年人群发病率10%美国每年被诊断CHF的病例超过40万，2-3百万人患CHF，年死亡人数达20万65岁住院的首要原因是CHF
2、2年死亡率37%（男），33%（女）,CHF的病因学,过去高血压病是最常见的病因（CHF病人75%有HBP病史，25%的CHF由HBP直接所致）近年CHD是最常见的病因(占40-80%)非缺血性心肌病（DCM、瓣膜病、心肌炎症等）,CHF的发生与发展,心肌损伤,心脏重构,无症状LV功能失调,神经激素激活,血管收缩,钠储溜,心室重构和功能失调,严重CHF,CHF的Framingham诊断标准,主要标准夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张、肺部罗音、心脏扩大、急性肺水肿、S3心音奔马律、肘静脉压16cmH2O、循环时间25s、肝颈返流征阳性次要标准踝部水肿、夜间咳嗽、运动呼吸困难肝大、胸腔积液、
3、通气量降低达最大的1/3、HR120次/分主要或次要治疗5天内体重减轻4.5Kg*确诊：2个主要或1个主要+2个次要标准,CHF预后不良的预测因素,缺血性原因所致*高龄症状发生的期限 EF（LV25%*RV35%*)CI和SWI降低 PCWP和/或PSP高Dopplar超声舒张充盈受限 NYHA或级*运动时间缩短 峰至氧耗14mL/kg/min*6分钟行走时间350 m 卒死和室性心动过速*无症状性室早或非阵发性室性心动过速神经激素水平增高（去甲肾上腺素、肾素、醛固酮、血管紧张素、房或脑钠肽、精氨酸血管加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等）,慢性CHF急性失代偿的预测因素,饮食或治疗不当心律失常机体
4、感染、肺栓塞高动力状态（贫血、妊娠、甲亢）无关性疾病（肾、肺、甲低、胃肠道疾病）缺血、高血压中毒（酒精和药物）不是当药物治疗（负性变力制剂、盐摄取过多）,CHF 治疗目的,改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式)-40-60年代-洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)-70-80年代-血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)-90年代-ACEI,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的内科治疗（1）,所有病人治疗原发病（缺血、高血压）饮食调整运动训练尽可能维持窦性心律监测电解质指导体重和尿量调整若有心脏移植适应症应与适
5、当中心联系,CHF的内科治疗（2）,NYHA I级 NYHA II 级ACEI*ACEI*考虑华法令 考虑华法令考虑-阻制剂 考虑-阻制剂 袢利尿剂（用ACEI仍有症状）地高辛（用ACEI仍有症状）,CHF的内科治疗（3）,NYHA III 级 首次治疗应住院 ACEI*袢利尿剂地高辛考虑华法令考虑-阻制剂,CHF的内科治疗（4）,NYHA 级住院、血液动力学监测变力制剂、静脉血管扩张剂(状态稳定逐渐减量并过度到口服药物)ACEI*、袢利尿剂、地高辛考虑其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类和胺碘酮）考虑华法令、考虑联合利尿剂、考虑胺碘酮,ACEI的作用,血管扩张作用-前后负荷降低，增加CO，不增
6、加HR神经激素抑制作用去甲肾上腺素、AII及醛固酮降低，缓激肽增加（内皮依赖性血管舒张因子）抑制心室重构（控制心肌或血管壁肥厚）改善心肌缺血（室壁张力降低）,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能失调所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能失调(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987):NYHA II-III（n=253），Enalapril 5-20mg Bid,6个月所有原因死亡降低40%(P=0.002);12个月死亡降低31%(p=0.001)。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）：
7、NYHA II-III(n=804),enalapril20mg/天 vs 肼苯哒嗪300mg/天+消心痛160mg/天，2年enalapril使所有原因死亡降低28%(p=0.016),临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991):NYHA II-III(n=2569),enalapril 2.5-10mg Bid和安慰剂，41个月前者降低所有原因死亡16%(p=0.0036)，降低死亡和心衰住院风险26%(p0.0001)SOLVD预防(1992)：无症状左室功能失调(EF35%)4228例，enalapril 2.5-10mg Bid和安慰剂，前者降低死亡和症状心衰发生的风险29%(p
8、0.001),临床应用结果(3),CDMT(1988):NYHA II-III 300例，安慰剂、地高辛0.375mg/天，Captopril150mg/天，治疗6个月，Captopril改善运动耐量和降低利尿剂用量(p0.005)，并减少因心衰急诊或住院的频率(p0.05)ISIS-4、GISSI-3、SMILE：纳入8万余例AMI病人，24小时内给captopril、Lisinopril或Zofenopril治疗4-6周，与安慰剂比较，明显降低死亡率,ACEI治疗CHF2年死亡率,ACEI的剂量,从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量？(Captopril 6.25mg,2-3/d、enala
9、pril 2.5mg,2/d、lisinopril 2.5-5mg,1/d，3-7天加倍）推荐靶剂量：Captopril 50mg,tid、enalapril 10mg,bid、lisinopril 20-40mg,qd,ACEI剂量,-ACEI 临床研究 实际应用-Enalapril 18.4mg/d(CONSENSUS)2.5-5mg/d 15mg/d(V-HeFT II)16.6mg/d(SOLVD)Captopril 150-300mg/d 25-50mg/d Lisinopril 10mg/d-,ATLAS量效研究结果,*AC=所有原因,CV心血管,ACEI的禁忌证,绝对禁忌证危及生
10、命的副作用(血管神经性水肿、无尿性肾衰)妊娠(致畸作用)相对禁忌证低血压(sBP3mg/dL、血钾5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄,ACEI的副作用,低血压：几乎见于所有接受治疗的病人，大多数无症状，眩晕常见，偶有视力模糊或晕厥，大量利尿或钠0.5mg/dL(轻中度CHF5-15%、重度CHF15-30%)，轻中度氮质血症一般不影响ACEI的长期应用钾潴留：偶可严重到影响心脏传导系统咳嗽：发生率5-15%，停药后1-2周消失血管神经性水肿：发生率1%,应用ACEI的注意事项,副作用可在治疗的早期发生,一般不影响药物的长期应用症状改善多在用药后几周或几个月后出现可控制疾病进展,即使症状对治疗没有
11、理想的反映不适于急性严重、需静脉升压病人的急性期治疗最好选用大量临床研究中使用过的药物非甾体抗炎药及阿司匹林可削弱ACEI的血液动力学作用,交感神经活化的作用,NE水平增高 受体兴奋,细胞钙超载氧化应急,心率收缩力及负荷增加,心肌肥厚,低血钾,肾灌注压降低,心肌细胞凋亡坏死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,RAAS激活,-阻滞剂治疗CHF的机制,使衰竭心肌-受体密度上调，恢复CA敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙
12、的作用,-阻滞剂治疗CHF的适应证,适用于没有禁忌证、已接受ACEI和利尿剂治疗的 NYHA II-III 级的慢性稳定性CHF病人,临床应用结果（1）,MDC(1993):DCM病人383例，EF40%,美托洛尔5mg 2/d50mg 3/d,随访12-18个月-美托洛尔 安慰剂 P值-死亡+心脏移植 25(12.9%)38(20.1%)NS 死亡 23(11.9%)19(10.0%)NS 心脏移植 2(1.0%)19(10.1%)0.0001 心脏卒死 18 12 NS EF增加 13(0.34 0.13)7(0.28 0.12)0.0001 心功改善 60 34 0.009 进行性心衰
13、5 5 NS-,*美托洛尔不能降低死亡或因心衰住院或心律失常的风险,RESOLVD(1997):426例轻中度心衰病人,在基础治疗下随机接受美托洛尔或安慰剂24个月美托洛尔不能改善运动耐量使死亡危险降低54%(p=0.057)治疗早期明显增加因心衰住院(p=0.026)MERIT-HF(1998):轻-重度心衰3991例,美托洛尔200mg/d与安慰剂,随访6-20个月AC死亡降低35%(p=0.00015)*研究提前结束,临床应用结果（2）,临床应用结果（3）,CIBIS-I(1994):中重度心衰641例,比索洛尔5mg/d和安慰剂,随访23个月比索洛尔降低AC死亡20%(p=0.22)比
14、索洛尔降低心衰住院风险34%(p0.01)CIBIS-II(1999):中重度心衰2647例,比索洛尔10mg/d和安慰剂,随访16个月治疗降低AC死亡风险34%(p0.0001)降低任何原因住院风险20%(p=0.0006)降低心衰住院风险32%(p0.0001)*研究被提前结束,卡维地洛(Carvedilol),美托洛尔,卡维地洛,受体阻滞,交感神经拮抗,受体上调,心脏NE,受体抑制,心脏NE,抗氧化,和受体阻滞,卡维地洛在CHF的应用,1.US卡维地洛研究:轻中度CHF366例,卡维地洛50-100mg/d与安慰剂,治疗15个月使CHF进展(死亡、住院和增加基础用药）的风险降低48%(p
15、=0.008)AC死亡风险降低77%(p=0.048)2.澳大利亚和新西兰:轻中度CHF415例,卡维地洛50mg/d与安慰剂,治疗15-24个月降低任何原因死亡+住院风险26%(p=0.02),卡维地洛在CHF的应用,3.PRECISE:中重度CHF278例,卡维地洛50-100mg/d与安慰剂,治疗6.5-8个月卡维地洛不能改善运动耐量降低任何原因死亡+住院风险39%(p=0.019)降低心血管原因住院风险46%(p=0.029)4.MOCHA:中重度CHF345例,卡维地洛12.5-50mg/d与安慰剂,治疗6.5-8个月降低任何原因死亡或住院风险49%(p=0.002)降低AC原因死亡
16、风险73%(p0.001)和心血管原因死亡风险45%(p=0.03),COPERNICUS研究结果,风险降低=35%,年 死 亡 率,风险比值,Log rank,卡维地洛,安慰剂,95%CI,P 值,11.4%,18.5%,0.65,0.0002,风险降低=35%,2289例重度CHF,随访29个月,美托洛尔与卡维地洛,P0.05,P0.05,P0.01,P0.05,P0.01,=美托洛尔,=卡维地洛,n=150 EF=20.64.2%美托洛尔12455mg/d 卡维地洛4918mg/d,-阻滞剂的剂量,从极小剂量开始,逐渐增加到最大耐受量,如:开始剂量卡维地洛3.125 2/d、比索洛尔1.
17、25mg/d、美托洛尔12.5mg 1-2/d，2-4周加倍靶剂量尚未决定，临床研究中用量较大(卡维地洛50-100mg/d、比索洛尔5-10mg/d、美托洛尔100-200/d),-阻滞剂的副作用,低血压:卡维地洛相对多发,首剂或增加剂量24-48hr内常见液体潴留和心衰恶化:常见于开始治疗的3-5天和1-2周内(调整利尿剂的用量)心动过缓和传导阻滞:常见于剂量增加时,发生率5-10%,若HR50次/分或II-III度AVB,应指导病人减量,停用其他减慢HR或传导的药物,-阻滞剂的禁忌证,禁忌证气管痉挛性疾病有症状的心动过缓或传导阻滞（起搏器治疗除外）相对禁忌证 无症状性心动过缓,-阻滞剂的
18、注意事项,选用具有血管扩张作用的-阻滞剂(如卡维地洛、布新洛尔）较好副作用多发生在用药的早期，但通常不影响长期应用症状改善常在用药后的2-3个月才出现即使症状对治疗没有较好的反映，-阻制剂也可减慢疾病的进展-阻滞剂不应用于急性或需静脉升压支持的病人-阻滞剂应在CHF控制稳定后2周开始应用,洋地黄甙的应用,Digoxin被推荐用于改善CHF病人的临床状态，应与利尿剂、ACEI、-阻滞剂联用用于CHF伴有快速房颤病人的心室率,DIG研究结果,n=6800，轻重度心衰，在利尿剂和ACEI治疗基础上，Digixin(up to 0.5mg/d)与安慰剂治疗28-58个月digixin不能改善生存率(p
19、=0.80)Digixin降低因心衰住院风险达28%(p0.001),RADIANCE结果,0,0.1,0.2,20,40,60,80,100,安慰剂,-Digixin,P0.001,NYHA II-III EF35%窦性心律,心衰恶化的可能性,天,利尿剂的作用,利尿剂能更快地改善CHF病人的症状(几小时-几天内)利尿剂是唯一能控制CHF液体潴留的药物适当剂量利尿剂的应用是其他治疗成功的基础,利尿剂的应用,所有CHF症状伴液体潴留或倾向的病人都应接受利尿剂治疗,一般要与ACEI和-阻滞剂合用利尿剂治疗目的是缓解症状及液体潴留的体征,轻中度肾功不全不影响其应用可通过肘静脉压和外周水肿消退情况判断
20、其疗效,测量体重变化是选择利尿剂剂量和观测疗效的最有用的方法利尿剂可增加所有其他药物的作用或毒性利尿阻力多见心衰进展(静脉给药、联合用药、增加肾血流的药物），非甾体抗炎药可诱发利尿阻力产生,其他血管扩张剂,肼笨哒嗪+硝酸酯类药：V-HeFT I和II研究证实两药联用可降低死亡风险25-35%(p=0.028),与ACEI相比,更能改善EF和运动耐量*肼笨哒嗪+硝酸酯类药联用适用于不能接受ACEI治疗的CHF病人,AT受体拮抗剂应用,事件发生率%,Losartan 50mg/d,Captopril 150mg/d,P0.001,17.7,15.9,9.0,7.3,9.4,14.5,ELITE I
21、I研究：n=3152，NYHA II-，EF40%，随访555天,AT受体拮抗剂应用,仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾,醛固酮拮抗剂,RALIS研究：n=1663，NYHA，安体舒通25mg/d与安慰剂，治疗24个月安体舒通降低AC死亡风险27%(p0.0002)降低心衰住院风险36%(p0.0002)降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002)药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9%*NYHA 病人使用小剂量安体舒通,钙拮抗剂,PRAISE、V-HeFT III、MACH三个随机化安慰剂对照研究，在约3
22、000例 NYHA II-病人中的研究发现：Amlodipine 10mg/d、Felodipine 10mg/d和 Mibefradil100mg/d 治疗1-2年，对死亡和心衰住院无影响，后者似乎有增加死亡的趋势,抗心律失常治疗,持续性或血液动力学不稳定的室性心动过速或室颤，或反复卒死的病人复发或持续的房性心律失常伴有症状、血液动力学不稳定或心室率增快者,药物选择和注意事项,GESICA研究证实胺碘酮治疗2年可降低死亡风险28%(p=0.028)(心衰死亡和卒死)心衰住院风险31%(p=0.0024)其他研究没能证实Sotalol和Dofetilide的意义除处理立即危及生命的室性心律失常
23、外，CHF病人不能长期使用I类抗心律失常药一些III类抗心律失常药(胺碘酮)并不增加CHF病人的死亡率，可用于治疗房性心律失常不主张将胺碘酮常规用于预防死亡或卒死的治疗应检测和纠正钾镁的平衡,抗凝治疗,先前有心血管栓塞病史或EF明显降低和心腔严重扩张伴有持续房颤的CHF病人应接受华法令治疗对EF降低和心腔扩张无房颤的CHF病人的长期抗凝的证据尚不充分,外科机械方法,心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备肌细胞移植,总 结,心功能评价,EF40%,液体潴留,无液体潴留,地高辛,ACEI,-阻滞剂,利尿剂,Thank you,
