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1、心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院 张健,1,目 录,MADIT-RIT试验BLOCK-HF试验昏迷患者的低温试验RELAX-AHF试验CARRESS-HF试验,2,MARDIT随机试验减少非适宜治疗,MADIT-RIT试验,MADIT Randomized Trial to Reduce Inappropriate Therapy,研究概况,研究假说：双腔ICD或CRT-D设备，高室率划界值（200 bpm）或持续时间延迟（初始）60秒监测延迟（170 bpm）联合Rhythm ID 检测较标准/传统程序（2.5秒延迟，170 bpm）更少出现首次非适宜治疗，同时不增加死亡率 研究
2、设计：随机、3臂研究，将患者以1:1:1的比例随机至常规治疗组、高室率划界值或持续时间延迟编程主要终点：首次非适宜治疗发生（定义为休克或抗心动过速起搏ATP）B组 vs A组C组 vs A组次级终点：全因死亡率、晕厥患者数：1500例患者，98个中心，来自美国、加拿大、欧洲、以色列和日本,3个治疗组（节选数据）*,*所有编程都符合获批的标签信息。Rhythm ID和Quick ConvertTM 是波士顿科学公司的商标。,入选标准,纳入标准一级预防患者，无心动过速/心室颤动病史入选时为窦性心率；既往可有阵发性房颤病史接受了稳定的最佳药物治疗年龄21 岁；签署知情同意排除标准佩戴起搏器、ICD或
3、心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）设备既往3个月内接受CABG或PTCA既往3个月内发生心梗（心肌酶+）或房颤2度或3度心脏传导阻滞美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV级慢性心衰肾脏疾病：BUN 50 mg/dl或肌酐 2.5 mg/dL,基线人口统计学特征和临床特征,3个治疗组的22个变量无显著差异,各治疗组首次非适宜治疗的累积可能性,首次非适宜治疗（%）,有风险患者数,时间（年）,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,各治疗组死亡的累积可能性,全因死亡率（%）,时间（年）,有风险患者数,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,小 结,将ICD编程改为高室率（200
4、 bpm）60 s持续时间延迟可以：使得首次非适宜治疗减少75%；使得全因死亡率减少50%Moss博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜电休克和ATP治疗的减少相关,BLOCK HF研究左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与右心室起搏的比较 初步结果,背 景,临床意义全球有超过100万人、美国有819,000人患有房室（AV）传导阻滞。当前以标准的起搏器治疗，即右室（RV）起搏治疗美国大约有600万人目前被诊断为心衰，每年约有670,000例新诊断病例根据美国心脏协会（AHA）的统计数据，每年会给美国造成大约200 560亿美元的花费DAVID和MOST试验显示，RV起搏可能具有长期
5、有害效应双室（BiV）起搏能否预防AV阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？,12,研究目的,目的：观察在AV传导阻滞和LVEF 15%主要次级终点：全因死亡 全因死亡/因心衰住院 心衰住院,13,植入(CRT-P/D),给予OMT(30-60 d),随机1:1,对照组:RV起搏,治疗:BiV起搏,双盲,随访每3个月一次,随访每3个月一次,研究设计,入选标准AV传导阻滞需要起搏左室射血分数（LVEF）50%NYHA心功能分级I、II或III级无再同步治疗的I级指征既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器（ICD）在随机时、6、12、18和24个月行心超检查OMT=最佳药物治疗CRT-P=心脏再同步
6、化治疗起搏器CRT-D=CRT除颤器,14,基线人口统计学特征,15,主要终点结果：死亡率/心衰紧急处理/LVESVI,16,无事件生存率（%）,有风险患者数,时间（月）,BiV组RV组,主要终点的临床构成：死亡率/心衰紧急就诊,17,无事件生存率（%）,BiV组RV组,有风险患者数,时间（月）,次级终点：死亡率/因心衰住院,18,无事件生存率（%）,BiV组RV组,有风险患者数,时间（月）,HF Hospitalization,Mortality,次级客观结果：因心衰住院和死亡率,19,注意：下表包括了随机前的不良事件,*未包括其他系统相关并发症的亚类，例如RA或RV相关并发症,不良事件,2
7、0,结 论,在AV传导阻滞和左室功能障碍患者（LVEF 50%），BiV起搏较RV起搏可显著降低死亡率、心衰相关紧急治疗或LVESVI增加的复合终点达26%。此外，心衰相关紧急治疗和全因死亡率的复合终点相对风险降低27%。,21,院外心脏骤停后昏迷存活者两个水平低温治疗的先导性试验,背 景,基于两项临床试验，32 34的低温治疗被推荐用于院外心脏骤停（OCHA）后昏迷患者的治疗，旨在改善生存率和神经系统转归。但是，最佳的低温治疗温度尚未明确。,方 法,36例昏迷的OCHA患者（10例心搏停止、26例为可电击复律心率），被随机至接受32 或34的低温治疗。每个治疗组有5例心搏停止、13例可电击复
8、律心率患者。患者处于低温状态24 h，随后经过12 24 h的可控性升温至37。主要终点是无严重依赖（以巴氏指数 60来表示）的6个月生存率。,结 果,6个月时，32组44.4%的患者为无严重依赖的存活，相比之下34组该比例为11.1%（对数秩检验，P=0.12）。所有心搏停止患者在6个月内死亡。在可电击复律心率患者，32组61.5%的患者达到主要终点，34组该比例为14.3%（对数秩检验，P=0.029）两组的并发症发生率无显著差异，除了34组癫痫发作的发生率较高，32组心动过缓的发生率较高之外。,结 论,对于初始可电击复律心率的OCHA患者，低温治疗与生存率转归更好相关。,RELAX-AH
9、F试验Serelaxin急性心衰的一种新型治疗手段,目的和假说,基于Pre-RELAX-AHF试验产生假说的结果，RELAX-AHF试验被设计用来验证急性心衰患者应用serelaxin的疗效和安全性我们假设，在24小时（Likert）和/或5 d（VAS AUC），serelaxin（30 mcg/kg/d，静脉注射）可较安慰剂改善呼吸困难的一个或两个指标，同时改善其他临床转归。,主要排除标准 目前或预计接受任何静脉治疗（即其他血管扩张剂奈西利肽、正性肌力药物和缩血管药物）或机械循环、肾脏或通气支持，除了静脉输注速尿（或同等药物）或在筛查患者发现SBP 150 mmHg时静脉给予硝酸酯类药物
10、心律失常或非心脏原因，例如肺部疾病、贫血或重度肥胖所致急性心衰和/或呼吸困难 感染或脓毒症需要静脉应用抗生素 妊娠或哺乳 既往60 d内发生卒中；既往45 d内发生ACS；既往30 d内接受过大手术 有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性/限制性/缩窄性心肌病,纳入和排除标准,主要纳入标准因心衰住院休息时或轻微用力时呼吸困难胸片提示肺淤血BNP 350 pg/mL或氨基端心房利钠尿多肽原 1400 pg/ml。在住院到急诊室（救护车上或医院内，包括急诊室）的任何时间和开始研究筛查时接受 40 mg静脉输注速尿（或同等药物）收缩压 125 mmHg住院时肾功能受损（MDRD公式计算eGFR为30-75
11、mL/min/173 m2）就诊后16 h内接受随机年龄 18岁体重 160 kg,主要,EP,次级,EP,D180,治疗,D1,D5,D14/索引,D2,D60,院内获益,门诊获益,时间:D0,Serelaxin/安慰剂,6,12,24 h0-100 mm;0,6,12,24h,D2-D5,P 0.025 1或呼吸困难EP或P 0.05 1和呼吸困难EP,LikertVAS AUC生物标志物WHF住院时间（索引/ICU)院外存活时间心血管死亡+心衰/肾衰再次住院心血管死亡,主要疗效指标,指标,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),年龄（岁）基线收缩压（mmHg）基线心率
12、（bpm）基线呼吸频率（次/分）因心衰住院（既往一年中）最近一次射血分数值 40%NYHA（住院前1个月）IIIIV,均值均值均值均值%均值%,72.5142.180.422.031.238.754.946.717.0,71.6142.278.921.837.2*38.654.743.714.4,病史,高血压高脂血症卒中或其他脑血管事件就诊时房颤/房扑糖尿病,%,87.954.014.542.446.9,85.452.312.640.148.0,患者群（1）,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),指标基线时心衰合并用药,ACE抑制剂ARB阻滞剂醛固酮拮抗剂地高辛就诊至随机
13、时间（hr）试验药物应用时间(hr)随机时静脉应用硝酸酯类药物氨基端心房利钠肽原(mg/L)*肌钙蛋白T(pg/ml)*eGFR(MDRD;mL/kg/1.73m2),%均数均数%几何平均数几何平均数均数,55.216.770.229.818.67.943.87.250030.03653.3,53.915.166.633.220.77.841.26.751250.03453.7,*主要实验室结果,患者群（2）,相比基线变化(mm),151050,35302520,2,3,4,5,安慰剂的AUC，2308 3082serelaxin 的AUC，2756 2588*P=0.0075,5天时sere
14、laxin与基线相比AUC增加19.4%（平均差异为448 mm-hr）,天数,安慰剂Serelaxin,0 6 12 hr 1,主要终点：呼吸困难缓解（VAS AUC）,*P=0.35,9.5,8.9,47.7,48.3,1.9,2.6,1.8,1.2,安慰剂,Serelaxin,N=(581),索引住院的平均时间,平均再次住院时间,平均死亡时间,N=(580)院外存活时间=总体随访时间（D60）-住院时间或死亡时间*双侧Wilcoxon秩和检验的P值,院外存活时间,次级终点：60天的院外存活时间,0,0,12,10,8,642,14,30,60,90,120,150,安慰剂(N=580),
15、35(6.0%)Serelaxin(N=581),心血管死亡的K-M估计值（意向治疗人群）（%）14事件数，n(%)*,55(9.5%),HR 0.63(0.41,0.96);P=0.028需治疗例数（NNT）=29,180 天,580581,567573,559563,547555,535546,523542,514536,444 安慰剂463 Serelaxin,180天的心血管死亡,5天时心衰加重的累积比例(%),心衰加重,0,1210864,181614,6 hr,12 hr,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,安慰剂(N=573)Serelaxin(N=570),14天时至心衰加
16、重的Kaplan-Meier估计值(%),11 3,16 4,31 10,44 17,57 25,69 37,64 36,0,2,1210864,181614,D 5,D14,573,570,*HR 0.7(0.51,0.96);P=0.024,2n=,573,570,*5天时，P 0.001,（每一时间点心衰加重的患者数）心衰加重（WHF）定义为心衰的体征和/或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环支持。*Wilcoxon检验P值*Serelaxin对比安慰剂的对数秩检验P值；Cox模型估计的HR，HR1.0达标支持Serelaxin,12108,索引住院时间（天）,*双侧Wilc
17、oxon秩和检验P值,2.521.510.50,4.543.53,Serelaxin,ICU/CCU住院时间（天）,6420第60天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者最多计算为+1天。,安慰剂*P=0.029n=578n=574,*P=0.039n=580n=581,索引住院时间,结 论,在选择的急性心衰患者，早期给予serelaxin治疗48 h可以改善：呼吸困难缓解：VAS AUC院内急性心衰的症状和体征院内靶器官功能障碍/损伤院内心衰加重180天的心血管和全因死亡 但是对再住院无影响Serelaxin用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不良事件发生率与安慰剂相似,急性
18、失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验,CARRESS-HF试验急性失代偿心衰的心肾挽救研究,背 景,心衰缓解时，急性失代偿心衰（ADHF）的缓解是重要的治疗目标。急性（1型）心肾综合征见于25%33%的ADHF患者，这与袢利尿剂用量增加吻合。静脉-静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于超滤与药物治疗比较用于合并心肾综合征和持续性充血的ADHF患者的疗效和安全性还知之甚少。,研究目的,比较超滤和阶梯式药物治疗对肾功能下降的持续充血的ADHF住院患者肾功能和体重下降的影响,因肾功能恶化和持续充血的ADHF住院,药物治疗,超滤,达到最佳容量状态时停止治疗,研究设计,随机后96
19、 h评估主要终点,60 d评价终点,患者选择,纳入标准年龄 18岁因ADHF住院肾功能恶化，肌酐增加 0.3 mg/dL持续充血,排除标准肌酐 3.5 mg/dL有其他原因可解释肾功能恶化收缩压 45%需要静脉输入血管活性药物,主要终点,随机至96 h的血清肌酐和体重的变化，视为双变量反应意向治疗分析多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值,药物治疗,超滤,特征年龄，岁男性白种人射血分数既往1年中因心衰住院病因为缺血糖尿病高血压病史血清肌酐，mg/dL肌酐定量增加，mg/dL,(N=94)6672%71%35%79%51%67%84%2.090.46,(N=94)6978%72%30%75%
20、70%*65%85%1.900.43*P值 0.05,基线特征,体重增加(磅),96 h时肌酐和体重的平均变化,P=0.003,药物治疗(N=94),结果：主要终点,肌酐增加（mg/dL),超滤(N=92),体重减轻(磅),肌酐减少（mg/dL),24 hr,48 hr,72 hr,96 hr,7 d,30 d 60 d,与基线相比的平均变化（磅）0-5-10-15Pharmacologic CareUltrafiltration-20,体重变化,0.200.100.00-0.10-0.20-0.30-0.40,0.30,与基线相比平均肌酐变化（mg/dL）,24 hr,48 hr,72 hr
21、,96 hr,7 d,30 d 60 d,药物治疗超滤,*P 0.05,*,*,*,*,肌酐变化,0.40,死亡或因心衰住院HR=1.01(0.62,1.64)P=0.9556药物治疗超滤,死亡或严重不良事件HR=1.50(1.05,2.15)P=0.0260药物治疗超滤,60 d事件发生率,随机后时间（天）,随机后时间（天）,基线,基线,结 论,96 h时药物治疗在保存肾功能方面优于超滤，同时体重下降幅度相似。本研究中所采用的超滤不良事件发生率更高，因此对于肾功能恶化的持续充血的ADHF患者较阶梯式药物治疗没有优势。此类患者的治疗仍是有挑战的临床问题，需要有更好的治疗手段。,Thank You!,52,
