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1、心力衰竭的诊断与治疗进展 泰顺县中医院内科 纪才书,心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 Braunwald,无症状 症状性,心力衰竭分类及其死亡危险,冠心病 高血压 瓣膜病原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史,临床稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡率 无症状轻度 中度 严重 20%/5 年 25%/2.5 年 50%/1年,NYHA,心力衰竭分期,心力衰竭高危期:STAGE A 具有发展成心力衰竭的高度危险(高血压、心绞痛、代谢综合征）STAGE B 无症状左室功能异常(左室肥厚、EF降低）心力衰
2、竭期:STAGE C 曾经或现有心力衰竭症状STAGE D 心力衰竭终末阶段,心力衰竭分期,是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级NYHA分级 在具体病人可上下变动(对治疗的反应和/或疾病进程不同)分期 随心脏重构加重只能进展,心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题,美国资料心力衰竭人数：500万人每年新诊断心力衰竭人数：55万人每年因心力衰竭门诊：1200-1500万人每年因心力衰竭住院日：650万天2001年主要死于心力衰竭者：5.3万人,心力衰竭是老年疾病,美国资料年龄超过65岁：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病
3、,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,城市 乡村 P 1.1%0.8%0.054 北方 南方 P 1.4%0.5%0.01 女性 男性 P 1.0%0.7%0.05,Chin J Cardiol.2003;31:3-6.,心力衰竭,病因演变 诊断策略 治疗评估 预防为首,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的 42 个中心Chin J Cardiol,2002;30:450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,诱发/加重症状的因素,感染心律失常水钠潴留体力过劳 情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠 分娩等）不适当减药或停药（洋地黄 利尿剂等）合并
4、甲亢 贫血 肺栓塞,心力衰竭的诊断策略,心力衰竭诊断,临床表现 症状 呼吸困难 劳力下降 液体潴留 体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律 基础病变 全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）实验室检查 X线检查 超声心动图 放射性核素检查 心-肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）,1、X线检查：心影大小 及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料；肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2、超声心动图（1）比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况；（2）估计心脏功能 收缩功能：LVEF50%为正常，LV
5、EF40%为收缩期心力衰竭的诊断标准（收缩功能障碍的主要指标）LVEDD男55mm、女50mm舒张功能：E/A大于1.2,应用流程图,呼吸困难,虚弱,运动受限等症状,(NT-proBNP),慢性心衰,转至心脏专科,继续下一步诊断,阳性,阴性,3、proBNP 临床应用,辅助诊断心衰,辅助判断进展期心衰患者预后,（氨基末端脑钠肽前体）浓度大约是BNP的4倍,1）BNP低时也有心衰的可能；2）肥胖的人BNP可能偏低，也不能排除心衰；3）体重指数低的患者BNP比较高 体重指数35%，BNP400pg/ml时，则非常可能。4、心-肺吸氧运动试验。5、有创性血流动力学检查,收缩性心力衰竭的诊断,左心室增
6、大、左心室收缩期容量增加及LVEF40%有基础心脏病的病史、症状及体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状,舒张性心力衰竭的诊断,特点：左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高诊断（ESC 2005）：存在CHF的症状和体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 有左室松弛异常的证据。,心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级 级：日常活动无心衰症状 级：日常活动出现心衰症状 级：低于日常活动出现心衰症状 级：休息时出现心衰症状,心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断,6min步行试验 轻度：步行距离426-550米 中度：步行距离150-425米 重度：步行距离150米,心力衰竭诊断
7、液体潴溜及严重程度判断,测体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新,心力衰竭的治疗及评估,20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率
8、。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂及-受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目标：延长寿命，降低死亡率；减少住院时间；改善生活质量。下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。,慢性心力衰竭现代治疗方案,NYHA 分类,I II III IV,利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂运动/他汀类,*In stage IV use-blocker only if patient is stable,Gomberg-Maitland,et al.Arch Intern Med.2001;16
9、1:342-352,一、利尿剂 1.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位：利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状;利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。2.临床应用：适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能级以下患者一般不需要长期应用利尿剂。利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，宜首选襻利尿剂。出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭恶化）可联合应用增加肾血流的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。,二、阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的药物：（RAAS）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此
10、，阻断RAAS成为慢性心衰治疗中的重要内容。（一）ACE抑制剂1.ACEI用于慢性心力衰竭（CHF）的治疗主要通过两个机制：抑制RAS；抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室重塑中起关键作用。2.临床应用：CONSENSUS和SOLVD及V-HeFT-等临床实验奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使HCF相对死亡危险率降低24%。（1）适应症：所有心功能不全者（无论是否有症状）,EF50%或左心腔增大，均使用ACEI。适用于CHF患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。,（2）应用的方法：临床应用中遵循16字方针：从小量起、不断递增、严密监测、
11、长期维持。（3）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（225.2umol/L、钾5.5mmol/l、SBP100mmHg应尽早使用ACEI,才能有效抑制心肌重塑。（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）阻断RAS的效应与ACE抑郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及ACEI。,三、-受体阻滞剂-受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚胺对心机的毒性，有效降低猝死率。MERIT、CIBIS和COPERNICUS三大研究奠定了-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的基础地位，总
12、死亡相对危险性降低（34%-35%）和猝死相对危险性（41%-45%）。治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种-受体阻滞剂,临床应用1.适应症 所以慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者。EF3个月）则能改善心功能，增加EF。-受体阻滞剂 和ACEI联用。39个临床试验的荟萃分析，死亡相对危险性下降36%。,四、洋地黄制剂 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。五、钙拮抗剂六、环腺苷酸依赖性正性肌力药-肾上腺素能激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性促进Ca2
13、+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强。米力农七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗：心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在1%-3%左右1.伴房颤和（或）有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗：华法林，国际标准化保持在2-3之间。2.抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应症尚未建立。,八、心力衰竭并心率失常治疗1.房颤使心功能进行性恶化，与心力衰竭互为因果。处理原则：胺碘酮；洋地黄2.持续性快速室性心动过速、心室颤动或室上性心动过速或血液动力学不稳定者，治疗原则与非心力衰竭者相同，包括药物及电器械方法，避免使用负性肌力作用的抗心律失常药。抗心律失常
14、药物的选择：类:钠通道阻滞剂会增加心力衰竭猝死危险，通常不宜用。类：-受体阻滞剂。类：钾通道阻滞剂，延长动作电位时间：胺碘酮。3.任何心力衰竭并心律失常患者，应首先着重于对心力衰竭本身的控制，尽可能应用ACEI和-受体阻滞剂。4.任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和祛除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药。,九、难治性心力衰竭的治疗1.既往诊断和治疗的重新评估 对心力衰竭的病因和诱因尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心病、心瓣膜病及甲亢、贫血等进行重新评估。2.静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物3
15、.心脏再同步化治疗 4.心脏移植 5.体外循环支持装置6.干细胞移植,心力衰竭治疗评估 临床状况的评估,症状的改善：NYHA心功能分级运动耐力的客观指标：6min步行试验 心肺运动试验BNP,心力衰竭治疗评估 心脏结构和功能改变,心脏摄片（心胸比）二维超声心动图及多普勒检查 LVEDD LVESD LVEF 放射性核素心室显影,心力衰竭治疗评估 综合评价疾病进展,死亡 猝死 症状恶化 心力衰竭加重需要增加药物剂量或新药 其他原因需住院,心力衰竭治疗评估 需要考虑的问题,是否处理了基础疾病?是否改善了心肌的生物学性质?是否阻止或延缓了心衰的发展进程?,尽管存在大量的临床试验证据，专家共识、治疗指
16、南，-各种有效治疗方案未能充分应用于患者,Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2002;3:S2-S10.,指南与实践的差距,高 危 人 群,未 诊 断,治疗中,未治疗,实 施 指 南,心 血 管 疾 病 治 疗,NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.,18,医生知晓指南不等于执行指南,95,医生知晓NCEP指南率,病人治疗达标率,比 例,0,20,40,60,80,100,CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例,病 人
17、 治 疗 率(%),2300/7883 Patients hospitalized with HF;prior known dx of systolic dysfunction HF;outpatient medical regimen.ADHERE Registry Report Q1 2002(4/01-3/02)of 180 US Hospitals,LV EF 0.40*,*Excludes patients with documented contraindications.,大学附属医院对HF患者应用循证医学治疗方案比例,Percent of Patients,University
18、 Hospital Consortium HF Registry:33 centers,1239 patients,Year 2000.Outpatient regimen before HF hospitalization in patients with Stage CHF.,2000年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状,53,40.4,ACE抑制剂,受体阻滞剂,Percent,0,10,20,30,40,50,19.0,Chin J Cardiol 2002:450-454,硝酸酯,60,心力衰竭治疗不当的多个误区,心衰定义：没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗心衰病生理：过度使用血管扩
19、张剂与正性肌力药物忽视受体阻滞剂预防心源性猝死作用病人评价：体征与左室功能不匹配,治疗目标,现有各种治疗方案中，只有抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物可以降低死亡率,Califf RM et al.JAMA.2000;283:1335-1337.,对受体阻滞剂的误解,中国人受体阻滞剂耐受性差 心功能恶化 逐渐上调剂量需要密切监护，困难、耗时 密切的随访缺少经济支持 担心：COPD 患者无法使用 常见并发症：情绪压抑 易疲劳 性功能障碍,受体阻滞剂常见不良反应,抑郁症状无明显增加易疲劳：每年 每57名应用患者 增加1例性功能障碍：每年 每199名应用患者 增加1例,15 个随机研究
20、荟萃分析 35,000 患者,Ko DT,et al.JAMA.2002;288:351-357.,结 论 1,慢性心力衰竭的患病率 是巨大的公共卫生经济负担大量心力衰竭潜在人群：巨大人口负担 人口快速老龄化 众多高血压患者 早期血管重建技术和缺血性心肌病增加*低知晓率*低治疗率*低达标率,结 论 2,抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物长期治疗可获得长期益处,结 论 3,我们面对巨大的挑战：如何缩小指南与实践的差距？通过：继续教育 建立心力衰竭的相关学术学习 建立心力衰竭的服务模式 开展心力衰竭的宣传,我们的基础：发展指南,我们的目标：实施指南,消 除 差 距:解决方案,永远尽己所能,乐于与他人合作,更快,更高,更强,谢谢,
