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1、心力衰竭的血液超滤治疗,李占全,辽宁省人民医院,HF公众关心的主要健康问题,总发病率0.52%，发达国家达10%发病率、患病率与老年化、有效治疗有关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功能、级者年死亡率分别为7.1、17.2%、24.9猝死率分别为33、59和64、治疗费用昂贵,CHF病理生理机制、治疗手段发展历程,心、肾功异常,洋地黄利尿剂,血流动力学障碍,系统紊乱神经内分泌,正性肌力药血管扩张药,ACEI受体阻滞剂,心力衰竭治疗现状,药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、米利农、萘西利肽等。,心脏同步化治疗：CRT、CRTD,外科手术,其他,尽管治疗的进展，包括ACEI,AR
2、B,-受体阻滞剂，CRT,ICD,CRT(D)的应用，心力衰竭仍是二十一世纪影响最大的心血管疾病之一，总病死率仍然居高不下。对于失代偿性心力衰竭患者超滤治疗(UF)近年不断引起关注,心力衰竭的血液超滤治疗历史回顾,1974年，Silverstein等对标准血液透析的改进首次提出体外超滤清除过多体液的理念，并因此扩大了其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者，以后开始初步探索,2005年Jaski等 的SAFE研究首先用可移动床边血滤设备，由外周静脉通路可以快速、安全的清除过多体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有效,2007年的第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究，急性失代偿性心力衰竭的
3、超滤与静脉利尿剂研究（UNLOAD研究)证实血滤的有效性,血液超滤定义,体外超滤（Extracorporeal ultrafiltration,UF）治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程,超滤治疗心衰机制,心衰患者UF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。,调节体液,调节溶质,稳定内环境,超滤调节体液作用,1.减轻肺水肿 2.减少腹水和 或外周水 3.稳定血流动力学 4.改善氧合作用 5.促进血液中物质
4、平衡,超滤调节溶质作用,1.调节酸一碱平衡 2.调节血清钠浓度 3.消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 4.改善肾脏血流动力学 5.纠正高钾和其他电解质紊乱,超滤稳定内环境作用,1.降低静脉压进一步增加跨毛细血管压力梯度 2.利于间质体液重吸收 3.恢复利尿剂反应 4.减少神经内分泌激活,血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能差。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。,血滤与血透主要区别,改良的静脉-静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采
5、用静脉间通路时，超滤引起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。,在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血 滤则可以治疗心衰 血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血 管扩张和抑制心肌收缩力；血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力 却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷；血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不 变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有
6、利 于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。,失代偿性心衰超滤适应症,1.肾功能不全和/或有利尿剂抵抗(每天用大剂量的利 尿剂，呋塞米80 mg、托拉塞米40 mg、或布 美他尼2 mg)2.至少包括以下2项：中度以上外周水肿；颈静脉怒张，颈静脉怒张7 cm，或中心静 脉压10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒 张末压20mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)；胸片提示肺水肿或胸腔积液；肝大、腹水或骶周肿；肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 3.射血分数不是绝对指标,急性失代偿性心衰时超滤的禁忌证：(1)不能建立和维持外剧静脉通路；(2)高凝状态；(3)狭窄性瓣膜病；(4)签知情同
7、意书时收缩压90 mmHg，有心源性 休克的症状和体征；(5)需要一定静脉压维持血压；(6)肾终末期疾病需要透析；(7)严重恶病质状态；(8)有明显出血风险；(9)有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用 肝素也禁忌,血液滤过时常见的并发症,1.置换液污染 由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，2.氨基酸与蛋白质丢失，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，314g之间，3.激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的
8、物质。4.血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。,Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensatedheart failure,UNLOAD,(急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究),-第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究,J Am Coll Cardiol.2007 13;49(6):675-83,UNLOAD显示:与静脉注射利尿剂相比,高容量负荷的急性失代偿性心衰患者接受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分,且安全性良好,共200
9、例伴有2个容量超负荷体征的心衰患者(平均年龄63岁,69%为男性,71%左室射血分数40%)被随机分入超滤组和静脉利尿剂组。主要终点是对治疗48小时后体重减轻和呼吸困难的评价。次要终点包括48小时净排水量、心排量、90天内因心衰再入院率和计划外就诊比例。安全性评价包括对肾功能、电解质和血压的测量,主要终点：治疗48小时后,超滤组体重下降幅度(5.0 kg对3.1 kg,P=0.001)和净排水量(4.6 L对3.3 L,P=0.001)显著高于利尿剂组；两组患者呼吸困难评分及血肌酐水平变化相近,次要终点：,在90天随访期间,超滤组因心衰再入院比例(18%VS 32%,P=0.037)、每例患者
10、因心衰再入院次数(0.22 VS 0.46,P=0.022)及天数(1.4天 VS 3.8天,P=0.022)、计划外就诊比例(21%VS 44%,P=0.009)均显著低于利尿剂组。,二组不良事件比较：,容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治疗的主要原因和重要治疗靶点。目前常用的纠正容量超负荷的方法是应用利尿剂和血管活性药物,当失代偿性心衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药物无反应、因肾功能受损中断药物治疗或药物治疗引起其他并发症时,应尽早接受超滤治疗。一个容量超负荷阶梯式治疗方案应包括:利尿剂、血管活性药和超滤治疗。,UF治疗心衰指南推荐,如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，可
11、以考虑UF控制液体潴留。这个手段有显著的临床意义，可能恢复传统剂量的髓袢利尿剂的利尿反应。(IIa,B)（ACC/AHA),在有选择的心衰患者，UF 可用于减少液体过剩（肺水肿和/或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗的顽固性低钠血症。不能确定UF是否能加快急性心力衰竭和容量过度负荷患者的恢复和缩短住院时间(IIa,B)(ESC),在慎重选择的患者，应考虑间断缓慢的持续静脉-静脉UF（CVVF），前提是对入院病人进行密切观察，并与肾病学家或对UF有经验的专科医生会诊后决定（加拿大心脏病学会）,超滤治疗心衰指南推荐,超滤治疗心衰的局限性,血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约900美元。目前尚需要更多的研究来决定应用这种技术的成本效益比,该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对于伴有出血性疾患的患者其应用仍然受到限制。但UNLAOD研究中，同血液超滤组相比，利尿剂组出血的并发症反而更多,部分患者中心静脉置管感染需要静脉应用抗生素外周静脉通路并非合适于所有的患者，部分患者往往需要在术中改变静脉入路通道，这也容易促使滤器周围形成血栓。,超滤治疗心衰展望,需更多大规模多中心对照研究证实有效性及安全性,UF应用时机，对死亡率的影响,机制研究,谢谢,
