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1、心力衰竭的药物优化治疗,上海交通大学医学院附属瑞金张凤如,主要内容,慢性收缩性心衰的优化药物治疗舒张性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗措施展望,3,慢性心衰的治疗目标,治疗目标 改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,新指南推荐：可攺善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰-级患者 1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(，A)2.受体阻滞剂（，A）3.醛固酮拮抗剂(，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(，A)5.伊伐布雷定(?)用耒降低因心衰再住院率(a，B)替代用于不能耐受阻
2、滞剂的患者(b，C),5,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,心衰常用药物一、改善预后的三种药物“金三角”（类）1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛（a/b类，B级）3、伊伐布
3、雷定（Ia/b类，B/C级）4、其他药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,7,适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，A级)。阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(类，A级),HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,8,HF-REF的治疗-醛固酮受体拮抗剂,9,HF-REF的药物
4、治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂,10,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,长期随访：安全性佳,Berl T et al.J Am Soc Nephrol.2010;21:705-712.,苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好,12,EVEREST：改善心衰伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodiu
5、m 130 mEq/L(ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity(ITT)HR 1.04;95%CI(.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ratio:0.60395%CI Limits:0.372,0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L(ITT Population),Hazard Ratio:1.065
6、 95%CI Limits:0.973,1.165),适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法，老年或肾功能受损者剂量减半NYHA级不应用,13,HF-REF的药物治疗地高辛,14,慢性心力衰竭的治疗新措施,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/分持续有症状（NYHA-级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者
7、预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.0001,心率（bpm）,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为
8、安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,全因死亡、心血管死亡、心衰死亡显著降低基础心率HR 75 bpm组,Favors ivabradine,Favors placebo,95%CI,Bhm M,et al.Clin Res Cardiol.Online 11 May 2012.,慢性心衰药物治疗的步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+阻滞剂,形成“黄金搭档”第四步：醛固酮拮抗剂，形成“金三角”第五步：伊伐布雷定,可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化2.大多数鈣拮抗剂：负性肌力作用使心衰恶化。必要时可用
9、氨氯地平和非洛地平3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂:可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB:这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,19,射血分数保存性心衰（HF-REF）新诊断标准：典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或 舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。2.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。,主要表现,其他考虑因素,射血分数保留性心衰,20,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合
10、性治疗 积极控制血压收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级）治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C）改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）,20,射血分数保留性心衰的治疗,21,慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程,急性心衰的诱因,肺栓塞,急性心力衰竭,感染,主动脉夹层,ACS,心包填塞,围生期心肌病,高血压危象,心律失常,急性心衰的药物治疗,首要目标是缓解症状强心、利尿、扩血管仍是经典首选的药物注意发现并及时治疗诱发因素、并存疾病常规药物无效可考虑应用新药如奈西立肽、左西孟旦等部分患者需用吗啡
11、有些浮肿明显用小剂量多巴胺有效,24,急性心力衰竭处理流程,急性心衰,体位、吸氧、镇静,静脉用襻利尿剂，毛花甙C,收缩压90 mmHg 且无禁忌症血管扩张药物,低血压、低心排出量、低灌注正性心急药物,仍显著低血压或原性休克血管收缩药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反博，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤,a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者,展望,给予心衰患者优化的药物治疗能进一步提高疗效，减少死亡率。我们还有很多工作血管紧张素受体-内肽酶抑制剂（ARNI)初步被证明对CHF患者较ACEI有更好疗效（PARADIGHF2014）。有些新药正在研究中，相信不久的将来会进一步完善心力衰竭的优化药物治疗,谢谢！,
