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1、胸部损伤(Thoracic Trauma),桂林医学院外科学教研室,第一节 概论分类：闭合性 开放性据是否穿破全层胸壁，胸膜腔与外界相通胸腹联合伤：胸部损伤同时合并 腹腔内脏器损伤和（或）膈肌破裂,临床表现1、胸痛2、呼吸困难 3、休克4、咯血5、局部体征：胸廓挫裂、气肿、反常呼吸、畸形、压痛、骨磨擦感（音）胸膜腔积气、积血,诊断 病史+临床表现+辅助检查1、胸腔穿刺、心包穿刺 2、胸部X线检查（透视、摄片）3、其它：CT，B超，纤支镜，造影等 治疗原则 针对病情处理，维持呼吸、循环功能 防治感染,剖胸探查指征1、进行性血胸2、支气管断裂、肺广泛伤致持续大量漏气3、心脏大血管损伤4、胸腹联合伤
2、5、胸内较大异物存留,第二节 肋骨骨折第47肋最多见，成人多于儿童病因：（直接、间接）暴力 病理性病理生理：单处骨折 疼痛 断端内移 血气胸多根多处骨折 浮动胸壁 反常呼吸 呼吸困难 纵隔摆动 静脉回流障碍 循环衰竭,临床表现诊断1、局部疼痛：与胸廓活动有关2、呼吸困难：与伤情有关3、循环障碍：多根多处肋骨骨折体检：局部压痛、骨折端、骨摩擦感 反常呼吸X线：骨折线、断端错位，其它损伤,治疗 闭合性：单处：1.止痛、固定（药物+固定+封闭）2.防治并发症 浮动胸壁：与单处同，要保持呼吸道通畅 固定 外固定：包扎、牵引 手术固定：钢丝 开放性：清创缝合、包扎或内固定 胸腔引流、抗生素,第三节 气胸
3、 概念：胸部损伤引起胸膜腔内积气 来源：外界 胸腔含气脏器 分类：闭合性 开放性 张力性,闭合性：胸伤致肺破裂，空气进入胸腔，随之压迫肺裂口使之封闭，不继续漏气开放性：利器致胸壁伤口，胸腔与外界相 通，使空气可随呼吸而自由出入胸膜腔张力性：较大肺气泡破裂或较大较深的肺 裂伤或支气管破裂，呈单向活瓣，空气 只能进入胸腔而不能排出，胸内压逐渐 升高,病理生理闭合性气胸：患侧肺受压 纵隔移位 健侧肺受压 呼吸困难开放性气胸：1、胸腔负压消失 纵隔移位健侧 健侧肺扩张受限 呼吸困难 2、纵隔摆动 增加静脉回流阻力 循环衰竭，刺激纵隔肺门 休克,三、张力性气胸：皮下气肿 单向活瓣作用 胸内压力不断 患侧
4、肺极度受压 纵隔移位加重 对侧肺受压 循环衰竭 呼吸障碍,临床表现症状：闭合性气胸：（小）：无症状（多）：呼吸困难 开放性气胸：呼吸困难严重、休克 胸壁吸吮伤口 张力性气胸：极度呼吸困难 皮下气肿 循环衰竭 胸穿抽出高压气体,体征：胸膜腔积气体征X线：患侧肺不同程度萎陷 胸膜腔积气 气管、心脏向健侧移位 诊断：病史、表现、X线、胸穿,治疗：排气+修补+抗生素闭合性：少而无症状：不处理 多或有症状：“抽”、“引”抗生素开放性：急救封闭伤口“抽”、“引”排气 清创缝合伤口、抗生素张力性：急救排气（抽、引）减压 必要时手术修补裂口 抗生素,胸腔闭式引流适应症：1.气胸、血胸、脓胸需要持续引流者2.切
5、开胸膜腔者插管部位：气胸锁骨中线第2肋间胸水腋中线和腋后线之间第68肋间水封瓶装置：,第四节 血胸 概念：胸部损伤胸膜腔内积血 血来源 肺：压力低，出血少、慢，可自停 胸壁血管：压力较高，出血多，难自停 心脏大血管：猛，休克，死亡 分类 非进行性血胸 进行性血胸,病理生理出血 失血 休克 压肺 呼吸困难 凝固性血胸 纤维细胞增殖 机化性血胸 细菌生长 脓胸,临床表现非进行性血胸：无症状或失血性休克、呼吸困难；纵隔向侧健移位、胸腔积液进行性血胸：1、休克进行性加重2、抗休克治疗效果不佳3、血细胞进行性下降4、X线示胸膜腔积液阴影进行性增大5、引流量多：200ml/h，连续3h以上,诊断病史、表现
6、、X线（胸腔积液、纵隔向健侧移）胸穿（抽出血液）治疗：控制出血+防治休克+清除积血+防治感染非进行性：小量：防治感染 中大量：抗休克+“抽”或“引”+抗感染 进行性：抗休克、剖胸止血 凝固性：病情稳定后尽早清除血块,第五节创伤性窒息胸部受挤压瞬间声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。临床表现：1、上半身皮肤粘膜出血2、眼、耳功能障碍 治疗：对症治疗,第六节 肺爆震伤高压气浪或水波浪冲击胸部致肺挫伤（毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺水肿）、肺裂伤（血胸、气胸），气体进入肺循环（气栓）临床表
7、现1、肺水肿 2、血气胸 3、气栓表现 治疗1、维持呼吸 2、防治感染,第七节 心脏损伤 类型：挫伤 破裂 室间隔穿破 瓣膜、腱索、乳头肌损伤一、心脏挫伤 原因：撞击、震荡、挤压 表现及诊断：心衰+ECG异常+心肌酶升高 治疗：抗心衰+心电监护+纠正心律失常,二、心脏破裂 原因：锐器伤、撞击 临床表现1、失血性休克2、心包填塞（Beck三联征）诊断 心前伤口+表现+心包穿刺+超声 治疗1、心包填塞心包穿刺后立即手术治疗2、失血性休克者抗休克同时急诊手术,三、室间隔穿破表现：急性左心衰，室缺杂音 超声心动图确诊 治疗：稳定后23个月施行缺损修补四、瓣膜、腱索或乳头肌损伤表现：急性左心衰，瓣膜返流性杂音 超声心动图治疗：瓣膜成形或置换术,第八节 胸腹联合伤锐性或钝性暴力所致下胸部损伤，同时合并腹腔脏器损伤和（或）膈肌破裂，称之。腹部损伤表现：内出血 腹膜炎 膈疝处理原则：先恢复胸腔负压、抗休克 后剖腹 如有进行性血胸，先开胸手术。,
