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1、心包填塞与介入诊疗,株洲市人民医院内一科,心包积液与心包填塞,正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。,心包填塞,急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。,可致心包填塞的介入治疗,1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入,心包填塞病因,一、冠脉介入诊疗（发生率0.13）
2、1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素：高的球囊支架比率（1.2）、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素：主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。,冠脉损伤分类（Ellis）,型：造影剂显示血管 壁凸起，但没有 外溢；型：造影剂使心包或 心肌染色，但没 有向血管外喷 射；型：管壁破口 1mm，有造影 剂喷射。,冠脉损伤处的处理,型：1、密切观察1530分钟；2、血管壁的凸起没有变大或变小，没 有进一步的活动；3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg），使ACT 150。当结合的b/a受 体下降
3、至 50%时，血小板的止血 功能开始恢复。,冠脉损伤处的处理,型：1、灌注球囊导管的封堵（26atm，1045min）2、即刻UCG检查3、逆转抗凝：鱼精蛋白 已用过阿昔单抗的要予以输血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失败，准备心外科手术。,冠脉损伤处的处理,型：1、球囊充盈510分钟，来赢得准备灌注球囊 和心包穿刺的时间。2、必须完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻击性”治疗：扩容、儿茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆转抗凝：鱼精蛋白（ACT200s）予阿昔单抗治疗的要予以输血小板5、止血失败，准备心外科手术。,心包填塞病因,二、心内电生理与射频消融1、发生率132、抗
4、凝治疗中穿刺间隔、导管操作、放电3、一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺静脉破裂所致4、房颤常见部位：左心耳、左房顶、梗死灶,心包填塞病因,三、先心封堵1、导管输送粗暴2、封堵器尺寸过大，张力过大，磨损。,心包填塞病因,四、瓣膜成形（发生率0.25.6）1、房间隔穿刺时，如选择穿刺点位置不当，导致穿破心房壁、主动脉根部、上、下腔静脉、冠状静脉窦、肺静脉。2、导管输送粗暴。,心包填塞病因,四、起搏器植入1、电极穿破心房壁、冠状静脉窦、心室壁。2、主动电极使用。3、合并心梗。4、扩张型心肌病。5、拔除电极。,心包填塞病理生理,心包积液引起心包内压力升高的程度决定于：积液的绝对量。积液的增
5、加速度。心包本身的物理特性。如果液体的增加速度缓慢，心包被动扩张，心包腔内的液体可达2升而无明显的压力升高。然而，如果液体量快速增加，即使不超过150200ml，也可引起腔内压力明显升高。在心包纤维化或肿瘤浸润引起心包过度僵硬的情况下，少量液体积聚也可使腔内压力快速增加。,急性介入血性心包填塞特点,一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。,心脏功能受损,心包
6、积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状A受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,心包填塞临床表现,1、焦虑、烦躁2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、晕厥，头昏，冷汗5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现。,心包填塞临床表现,6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。7、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。8、颈静脉怒张。9、心音遥远、心界扩大。,关于Beck氏征问题,急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的3540
7、%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。,心包填塞临床表现,10、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。,心包填塞预后,1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复出现的。,心包填塞治疗,1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排出。4、供氧
8、能够通过减少组织对血流要求，从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。,心包填塞治疗,7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,心包穿刺术,1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17,心包穿刺术（剑突下）,1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头，在剑
9、突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成3045角，朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17,心包穿刺术,心包穿刺术（心尖部）,在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。,心包穿刺术,心包穿刺术（超声指引）,超声指引下的心包穿刺术：1、左侧肋间隙进针2、穿刺点定位3、测量从皮肤到心包腔的距离4、调整探头角度5、避开肋骨下缘,心包穿刺术,缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出
10、可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。,心包穿刺并发症,1肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。,心包穿刺注意事项,1严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下
11、进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。,心包穿刺注意事项,5引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。,总结,诊断线索：血压随体位改变而有波动 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。,
