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1、第五章：心律失常（三）,第五节：扑动与颤动心房扑动与颤动心室扑动与颤动,一、心房扑动,（一）心电图特征：P波消失，代之以F波，F波频率250300次/分，F波之间的等电位线消失；QRS波群形态正常（伴室内差传、束支阻滞或预激 综合征者QRS波群宽大畸形）；心室率的快慢取决于房室传导比例，心律是否则取 决于房室传导比例是否恒定；,心房扑动（3：1）,基本心率为心房扑动，频率300次/分，房室传导比值为4：1与2：1交替。FR间期不等，2：1的FR间期较长，而4：1的FR间期较短。,基本心律为房扑，心房扑动波频率为214次/分。QRS波群形态正常，R-R间期相等，但FR间期不等，提示为0房室传导阻
2、滞，交界性逸搏心律。,（二）病因,阵发性房扑偶可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑大多发生在各种器质性心脏病，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、心包炎、心肌病以及预激综合征等。心外病因包括甲亢、洋地黄等药物过量及酒精中毒、肺栓塞等。,（三）临床表现,症状 主要取决于心室率的快慢。心室率不快且规则者，患者可无症状。心室率快或不规则时可致心悸。极快的心室率可以诱发心功能不全与心脑供血不足症状，如心绞痛、头晕和晕厥等。房扑时心房收缩功能尚有保存，栓塞发生率较心房颤动为低。,体征 房室传导比例恒定时，心脏听诊心音规则，S1强度一致。如果房室传导比例不恒定，则心室律不规
3、则，S1强弱不等。,（四）治疗,1、病因治疗：治疗原发病因，如风湿热、甲亢、心衰等。2、终止房扑：直流电复律：房扑伴极快心室率、血流动力学障碍者，首选直流电复律，终止房扑安全、有效。起始能量通常小于50J。药物复律：IA 类（奎尼丁）、IC 类（普罗帕酮）、类（氨碘酮）等。食道心房调搏：,3、控制房扑心室率：如房扑持续发作，上述处理不能转复，则治疗目标旨在控制心室率，主要是洋地黄、-受体阻滞剂或钙拮抗剂。4、抗凝治疗：对伴有高危因素者推荐抗凝治疗。,二、心房颤动,（一）心电图特征：P波消失，代之以大小、形态、间隔各 不相同的小f 波，f 波频率350600次/分；RR绝对不齐；QRS波群形态通
4、常正常。,心房颤动,f,窦性P波消失，心房颤动波很不明显，R-R间隔极不规则，心室率较快，160次/分，QRS波群正常。本图虽然心房颤动波不很清楚，但根据R-R间隔极不规则，仍可诊断为心房颤动。,QRS波群增宽，大于0.12s，T波与R波的方向相反，R-R间隔极不规则，心室率约220次/分，酷似阵发性室性心动过速；但室速的频率一般不超过200次/分。第3、4、9、11、13等QRS波群的起始部比较粗钝，极似预激波，此例心动过速终止后心电图证实为预激综合征。心电图诊断：预激综合征并发心房颤动。,窦性P波消失，代之以较纤细的心房颤动波，第1、4、7、10、13个QRS波群正常，系房性激动下传所引起
5、。其余QRS波群呈QS型，时间增宽，T波直立，系室性期前收缩，其后一代偿间间歇，形成三联律。在应用洋地黄的过程中出现这种心律失常，提示洋地黄中毒。,（二）病因,器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病等；心肺疾患发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学障碍时；正常人情绪激动、手术后、急性酒精中毒；孤立性房颤（无心脏病变基础者）。,阵发性房颤(paroxysmal)-可自行复窦,持续时间多小于1周；持续性房颤(persistent)-不能自行复窦,需药物或电转律,持续1年；永久性房颤(permanent)-不能转复为窦律,抗心律失常药物无效。,（三）分类：按
6、房颤持续的时间分为(3P分类）,（四）临床表现,症状 主要取决于心室率的快慢。心室率慢时，患者可无症状。心室率150 次/分，患者感到心悸、气短，并可发生心绞痛、充血性心衰等血流动力学障碍表现。房颤有较高发生体循环栓塞的危险。由于房颤时心房机械协调收缩能力丧失，因此左房/左心耳血流减慢，易导致附壁血栓形成。栓子脱落后可造成脑、肾及肢体动脉等处栓塞。,体征（主要听诊特点）,心尖区S1 强弱不等；心律绝对不规则；心室律快于脉率。,动态观察：,房颤病人，听诊心律规则且快时（100次/分）需考虑：已转为窦性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、房性心动过速、房室传导比例固定的房扑、室性心动过速；房颤病
7、人，听诊心律规则且慢（4060次/分）时需考虑：0房室传导阻滞并交界性逸搏心律。,（五）治疗,治疗策略为恢复并维持窦性心律；控制心室率；预防血栓栓塞事件发生。病因治疗 复律并维持窦性心律治疗控制心室率 预防血栓栓塞性事件,房颤患者发生血栓栓塞事件的高危因素：,既往有栓塞病史者；高龄75 岁者；伴有高血压、糖尿病、严重瓣膜病、冠心病者；左房扩大50mm者；左室功能下降EF0.40者。,抗凝治疗的方法,除非有禁忌证，上述高危患者均应长期抗凝治疗；口服华法令，从小剂量开始，调整剂量控制国际标准化比值（INR）在2.03.0之间；低危或对华法令有禁忌证者，用阿司匹林100300mg/天替代抗凝药物治疗
8、，大规模临床实验证明300mg疗效不优于100mg，副作用却明显增加。,三、心室扑动与颤动,（一）心电图特点：1、QRS波群、ST段与T波无法识别；2、心室扑动时心电图呈正弦波图形，其波幅大而规则；3、心室颤动时心电图呈蠕动波，其波形、振幅与频率均极不规则。,室扑与室颤,（二）临床表现,突发意识丧失、抽搐、呼吸骤停表现为Adams-Stokes 综合征，甚至死亡。心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出。,（三）治疗,尽早进行心肺复苏；尽早进行非同步直流电除颤（电复律是处理包括室扑、室颤在内的致命性室性心律失常的最迅速有效的方法。同时可经静脉应用胺碘酮或利多卡因预防复发）；对易发生室颤的高危患者，可置入埋藏式心脏自动复律除颤器（ICD）。,思考题,（一）填空题：1、心房颤动的三个主要听诊特点为：；。2、治疗心房扑动最有效的方法是。3、房颤患者，一旦心率缓慢（4060次/分）且心律规则，需考虑。4、按房颤发作的特点和对治疗的反应，可将房颤分为以下三种类型（“三P分类）：；。,（二）简述题：1、试简述心房颤动的心电图特点。2、试简述心房动的心脏听诊特点。3、试简述心房颤动的治疗策略。4、试简述心室颤动的临床表现。,
