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1、心律失常急诊治疗的进展,阜外心血管病医院朱俊,2010年的新指南,心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南 美国房颤指南更新（2011）AHA心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容,心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速,2010 年ESC 房颤治疗指南于2010年8月28日ESC大会公布,房颤的急诊治疗,在急性心律失常的处理中理念变化最大药物的使用推荐有明显变化但定位更加清楚,2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化,明确了房颤治疗措施和目的关系 改善预后：上游治疗，抗凝
2、 改善症状：节律控制 改善症状但可能也有改善预后作用：室率控制治疗的理念：首要措施：改善预后 改善症状：安全性第一,房颤的自然进程和处理,房颤处理流程2010 ESC指南重要更新,急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新,急性期治疗：首要措施1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制：1.转复节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,2006年房颤指南治疗建议转复时对抗凝治疗的推荐,I类推荐1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23)。(B)2.房颤时间超过了48小时又
3、因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C),2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图,主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）,ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防,I类推荐（摘要）房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗，前3周后4周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，
4、推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）,急诊房颤的血栓栓塞预防,预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程 考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,急诊房颤室率控制还是节律控制,根据症状确定室率或节律控制：1.转复节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,I级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级
5、：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行日 常活动,2010 ESC指南重要更新房颤症状 EHRA分级,急诊房颤室率控制和节律控制,室率控制与2006年无原则差异转复心律：提出了急诊转复的治疗策略 药物转复推荐级别的变化,新发房颤（48h）的处理流程不同临床情况的治疗策略选择,急诊房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of
6、 these drugs.The choice may therefore be made on the basis of contraindications,side effects and/of costs”,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,心脏复律的药物应用,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,静脉胺碘酮在房颤中的使用方法,无论是转复还是控制室
7、率，用法都是一样 负荷量：5mg/kg，1小时给入 维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服。,AHA心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用,用法：负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复 维持量：1mg/分钟，6小时；以后减为0.5mg/分维持24小时 总量不超过2.2克副作用：心动过缓，低血压，静脉炎这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐,心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速,2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南在2010年AHA大会上公布,首个2010欧洲复苏理事会复苏指南同时公布,心
8、肺复苏时心律失常的处理,主要是室性心律失常的处理基本理念和处理措施没有大的变化药物的使用方法有少许变化,高级心肺复苏中的程序2010年指南与2005年指南没有根本区别,宽QRS心动过速处理流程欧洲复苏理事会复苏指南,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法AHA心肺复苏指南,负荷量：150mg静注10分钟需要时可以重复24小时最大用量:2.2克300mg的剂量伴
9、有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用,心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速,现代重要的概念,1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(Torsade de Pointes，TDP)的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 伴有QT延长者诊断为扭转性室速,病例2窦性心律的心电图,Tdp持续发作,间歇依赖现象,QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短长短周期
10、变化 长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的RR变化可引起很明显的T，u异常,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,TdP发作,间歇依赖性T波,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血
11、管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,药物性QT延长可引起QT延长的药物,药物性QT延长可引起QT延长的药物,首要处理:停用一切可能延长QT的药物,2006年指南：I类推荐A级证据询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射除非合并高血钾，否则都
12、应补钾TdP患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（IIb类，证据级别：C级）,急诊处理：提高心率,临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110120次/分连续起搏在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起搏就停用,对获得性长QT和TdP的认识,获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务
13、人员对此的认识，掌握必要的救治知识同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率,多形性室速的特点,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同,QT=400ms,多形性室速,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布了院内预防扭转性室速的专家建议,我国专家建议,获得性长QT间期综合征的防治建议中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标从急诊开始关注改善患者的预后药物治疗仍占有十分重要的地位提高了对用药安全性的关注,谢谢,
