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1、脑梗死的病因、临床表现及治疗,洪嫄媛,脑梗死的概念,脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化。*包括脑血栓形成、腔隙性梗死与脑栓塞等*约占全部脑卒中的75%,病因,1.动脉粥样硬化，常伴有高血压2.动脉炎3.先天性动脉狭窄4.真性红细胞增多症5.血高凝状态,临床表现,1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。1）颈内动脉血栓形成 如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，
2、优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。2）大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。3）大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。,临床表现,2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死1）大脑后动脉血栓形成临床症状变异很
3、大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。2）椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行
4、纤维损伤）。,临床表现,3.基底动脉血栓形成表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。,治疗,急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合。,治疗,急性期治疗原则1.一般处理（1）卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡。（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温,治疗,急性期治疗原则2.溶栓治疗 尿激酶（UK）25100万IU加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水静脉滴注，30min2h内滴完 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,治疗
5、,2.溶栓治疗适应症 急性缺血性卒中，无昏迷 发病3h内，在MIR指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶，已排除低密度出血 患者本人或家属同意,治疗,3.抗凝治疗*肝素、低分子肝素、华法令等*监测凝血时间与凝血酶原时间4.血液稀释疗法*低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静脉点滴，1次/天，连续710天5.抗血小板治疗*噻氯匹定*氯吡格雷,治疗,6.脑保护治疗*自由基清除剂：依达拉奉*阿片受体阻断剂：纳洛酮*钙通道阻断剂等7.其他药物*扩血管药物：急性期宜慎用或不用*中药制剂：银杏、葛根、丹参等8.外科治疗*大面积脑梗死脑水肿严重、占位效应与脑疝形成征象开颅减压术*小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,康复治疗*早期进行，个体化原则*指定短期与长期治疗计划*分阶段、因地制宜选择治疗方法*进行针对性体能与技能训练 降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量与重返社会,
