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1、心房颤动抗凝新进展,国家心血管病中心阜外医院朱俊,房颤发病率随年龄增加,美国,中国,Go,JAMA 2001;285:2370Zhou ZQ,J Epidemiol 2008;18:209,房颤增加卒中率和死亡率,增加卒中率2-7倍,增加死亡率约2倍,FM=Framinghanm;RH=regional heart studyWh=whitehall;FMO=Framinghanm overall,Fuste,Circulation 2011;123;e269,中国非瓣膜病房颤卒中患病率,周自强,中华内科杂志 2003;42:157,华法林预防房颤脑卒中临床研究,62%,十年来房颤抗凝地位的变
2、化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述,2001年指南 节律控制室率控制抗凝2006年指南 室率控制抗凝节律控制2010年指南 抗凝室率控制节律控制,2010ESC指南：房颤处理流程,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,CHADS2评分的由来,2001年，Gage首次提出了CHADS2评分2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳,CHADS2评分,Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287,CHADS2评分与卒中风险,1.
3、Gage BF et al.JAMA 2001;285:286422872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,2010 ESC心房颤动治疗指南,2010年ESC提出CHA2DS2-VASc评分,血栓栓塞危险评估的发展,CHA2DS2-VASc与CHADS2评分相比的两项变化 年龄超过75岁的权重增加为2分 新增加了几个危险因素：年龄65-75岁，女性，血管性疾病，均为1分经过数个研究的比较，在中高危患者中，两个评分系统的价值是类似的,血栓栓塞危险评估的发展,应用CHA2DS2-VASc在CHADS2评分为0分患者中再次筛选，还可找出部分较高卒中发生率（1.5%/y）的患者2012年的指南更
4、新中进一步明确提出，CHA2DS2-VASc评分的主要目的是找出真正低危患者在目前欧洲整体房颤抗凝比率及INR达标率很高的前提下，2010年ESC房颤指南，提出了淡化危险分层的意见,两种评分系统的比较,不同地域抗凝现状与危险评分,亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异,需要鉴别低危患者,需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗,CHADS2评分,欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用,亚洲高风险卒中患者未抗凝或使用ASA的比例高,CHA2DS2-VASc评分,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,AHA/ACC/ESC 指南,EHJ 20
5、06(27):1979-1030,2006 ESC/ACC/AHA指南建议,2006年的指南指出 CHADS2评分0分：无需任何抗凝抗血小板 或单用阿司匹林 CHADS2评分1分：应用华法林或阿司匹林 CHADS2评分2分：华法林抗凝,2010年ESC指南建议,华法令地位上升 阿斯匹林地位下降,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择,65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分),0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED评分);考虑患者评价/偏好,新型抗凝药;利伐沙班,达比加群阿哌沙班,维生素
6、K 拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,2012年加拿大房颤指南,在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险,Canadian Journal of Cardiology 28(2012)125136,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢,华法林的临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03
7、.0,INR,2009年以前是华法林的一统天下,ACTIVE W:联合终点事件卒中，非中枢性体循环栓塞，心肌梗死和心血管死亡,累计危险,年,#at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911,3.93%/year,5.64%/year,RR=1.45P=0.0002,ACTIVE-A不适合应用华法林的患者中联合抗血小板治疗与阿司匹林对照,联合治疗组大出血较阿司匹林增加50%,主要终点事件（卒中，心肌梗死，体循环栓塞，血管性死亡,欧洲心脏病学会房颤指南给予IIa,B类推荐,新型抗凝药物的研发：单靶点（II a或Xa）,Xa,IIa,TF/VI
8、Ia,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,TTP889,TFPI(tifacogin)NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban)BetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylated idraparinux,直接凝血酶抑制剂希美加群（Ximelagatran）达比加群（Dabigatran）,APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)
9、,新型抗凝药悲欢录,No head-to-head comparisons were performed.twice daily;o.d.,once daily.,Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.,新型口服抗凝药在高危房颤患者中预防卒中和体循环栓塞（与华法林比较）,No head-to-head comparisons were performed
10、.twice daily;o.d.,once daily.,Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.,新型口服抗凝药：颅内出血发生率（与华法林比较）,No head-to-head comparisons were performed.The definition of make bleeding may have differed between stu
11、dies.twice daily;o.d.,once daily.,Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.,新型口服抗凝药：大出血（与华法林比较）,关于新的抗凝药评价,到目前为止，所有新型抗凝药物疗效都至少与华法林相似，部分优效都不增加大出血，某些还减少都减少出血性卒中都没有发现肝功能损害等安全性问题都使用简单剂量，不需调整都不需血液学监测新抗凝药时房颤
12、抗凝变得简单，必将逐渐取代华法林,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,出血风险评估,2010年以前：没有公认的出血风险评估2010年ESC指南提出HAS-BLED评分2012年与其他几个出血评分项比，仍推荐HAS-BLED评分HAS-BLED评分被广泛接受,HAS-BLED出血风险评估,高血压：SBP160 mm Hg肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝功异常 出血：指既往出血史和（或）出血易感性 INRs易变：指INRs不稳定药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物，非甾体类抗炎药物或酗酒
13、等,3分出血高风险,正确应用出血风险评估,强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性3分的患者被视为出血高风险患者，应谨慎使用抗凝药并加强监测不应仅根据出血风险来决定是否抗凝，在已使用抗凝药的患者中，不应仅根据出血风险来决定减量或停药注意控制可纠正的出血风险因素,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,2003年中国房颤人群药物治疗状态,Chin J Intern Med,March 2003,Vol42,No.3,阜外急诊房颤病人横断调查（2007）,中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并AF
14、,平均72岁,OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%,Gao,Int J Stroke 2011;10:1747,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,RE-LY注册研究急诊房颤CHADS2 2者口服抗凝药,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,服用华法林患者，基于三个最近的INR控制情况（%）,P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,*,RE-LY注册研究不同地区INR控制情况,RE-LY房颤注册全球不同地区房颤患者1年卒中发生率,-,非校正全球平
15、均,引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,我国房颤抗凝现状,与西方国家不同，我国目前栓塞高危患者中也只有很少比例的患者接受抗凝需提高整个房颤抗凝的比例，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝因此简单易行、能甄别高危患者的CHADS2评分在我国现阶段更为适用，易于基层推广对于有条件的高水平医院也可使用CHA2DS2-VASc评分,阿司匹林的地位,2012年ESC指南更新中建议，所有非低危患者(CHA2DS2-VASc 1)都应接受口服抗凝药治疗只有在不能使用时才可以联合抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷)，而单用阿司匹林疗效较差是否适合中国？我国现状是阿司匹林的
16、使用大大超过华法林，有医生患者的因素，也有客观条件限制 虽这一做法不应得到强化并应逐渐淡出，但尚需时日，尤其是中低危的患者 在抗凝治疗率还十分低下的我国，仍需考虑better than nothing,房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展出血风险评估我国的情况展望,房颤抗凝治疗的展望,新型抗凝药使我们看到了希望，但仍需冷静对待在课题严格管理下的疗效和安全性是否可转化到真实临床世界中，还是未知所有的新抗凝药都没有真正意义上的拮抗剂，但半衰期较短由于审批，价格，医保等限制，新抗凝药的广泛使用仍需时日，华法林还将长期与新抗凝药并存,房颤抗凝治疗的展望,射频消融治疗房颤 应限于高度有经验的中心和医生 正确选择患者 不推荐给无症状房颤进行消融 射频成功后是否仍需抗凝存在争论新技术的应用处于探索阶段 左房耳封堵术 左房结扎术,结 论,房颤抗凝是改善预后的措施十年来，房颤抗凝的理论，风险效益的评估，抗凝策略都有了很大的变化新型抗凝药和新技术将使房颤抗凝进入新的时代我国房颤抗凝现状不容乐观，抓紧高危患者的筛查，使用包括华法林在内的抗凝治疗，刻不容缓！,谢谢！,
