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1、心房颤动的一级预防,首都医科大学附属北京朝阳医院张建军,心房颤动,心房功能丧失节律不整及快速心室率栓塞并发症,一级预防的概念-没病防病,必须了解心房颤动的机制到目前为止心房颤动的机制为完全明了,心房颤动的高发人群,高血压心力衰竭瓣膜性心脏病肺源性心脏病累及心包的疾病及创伤年龄相关性增多甲状腺疾病,心房颤动的人群,孤立性心房颤动,与新发心房颤动相关的资料,出生时的体重是重要的危险因素 CIRC2010;122(8):764-70肥胖是新发房颤的危险因素肥胖与左房内径扩大有关，患者射频术后容易复发JAMA2004;292(20):2471-7体重指数增加时女性人群新发房颤的危险因素JACC2010
2、;55(21):2319-27脉压比心房压更重要早期控制高血压、调脂治疗降低动脉僵硬度JAMA2007;297(7):709-15,高发疾病的疾病的共同基础,心房的扩大及心房压力的升高心房肌纤维化心房的炎症肺静脉增宽、肌袖排列紊乱,心房颤动治疗方法有效率,药物治疗30%-50%起搏器治疗-50%-III类适应症经导管射频消融治疗50%-90%-I类适应症,药物预防及治疗心房颤动的原理,并未针对心房颤动的机制-并未消除折返还、触发灶、自律性增高点的解剖基础只是通过降低传导速度、改变不应期、降低自律性及触发活性起到抗心律失常作用,起搏预防心房颤动的原理-III类适应症,并未针对心房颤动的机制-并未
3、消除折返还、触发灶、自律性增高点的解剖基础动态心房超速抑制心房起搏调制房性早搏后反应运动后心率反应预防心动过缓相关的心房颤动预防长间歇依赖的心房颤动预防心房间兴奋性不一致引起的心房颤动（SSS并房间阻滞（P180ms),经导管射频消融治疗的机制 I类适应症,部分改变了形成房颤的解剖基础环肺静脉电隔离-隔离触发灶碎裂电位消融-改良基质，使基质均一化消融线消融消除折返环,预防性抗心律失常药物和器械治疗预防心房颤动可行吗,肌袖几乎每人都存在，个个进行环肺静脉电隔离来预防心房颤动？正常人群的发生率10%，费用5-7万，并发症正常人常规预防性使用抗心律失常药物致心律失常药物副作用,房颤的发生机制,心房病
4、理解剖改变：纤维化和心肌坏死房颤发生机制理论：Automatic Focus Theory和Multiple-Wavelet Hypothesis心房电重构：房颤-不应期缩短房颤Counteracting心房电重构：RAS系统抑制剂其他因素：炎症、自主神经系统活动、心房肌缺血、扩张、异常传导和心肌结构随年龄的变化等,临床使用的药物中哪些药物可以减少心肌纤维化、降低心房压、改善心房重构、减少炎症、抗氧化,减少纤维化、降低心房压ACEIARB糖皮质激素醛固酮拮抗剂减少心肌炎症它汀、糖皮质激素 调节离子通道流、抑制触发活性 3多不饱和脂肪酸,“上游”治疗预防房颤发生,ARB/ACEI不是抗心律失常药
5、，能预防AF发生及复发？有益作用来源于大型临床试验的回顾性分析，并非预设终点。,关于ACEI与ARB对预防房颤初发和复发的研究 JACC2010;55(21):2299-307荟萃分析23临床试验共87048病人，其中9项一级预防；其余为二级预防临床试验,9项涉及一级预防临床试验荟萃分析 RAS/ARB 与房颤预防 共例87084 一级预防：心力衰竭 3项 心肌梗死后 2项 高血压 6项 结果:1、在心力衰竭、高血压合并左室肥厚者有效2、在心肌梗死患者未发现一级预防作用,有关心力衰竭的临床试验,有关高血压的临床试验,ACEI/ARB的效果,ACEI及ARB主要对心力衰竭和高血压伴左室肥厚、心功
6、能异常的患者预防房颤有效，其中ARB证据更多ACEI及ARB对预防心外科手术后新发房颤结论不肯定，ACEI/ARB对肺部疾患、甲状腺疾病发生心房颤动的预防作用未检到文章,3-多不饱和脂肪酸的效果,补充3多不饱和脂肪酸尽管提高了血浆及心房肌内3多不饱和脂肪酸的浓度，但不能减少冠状动脉搭桥术后房颤的发生。circ Arrhythm Electrophsiol 2010;3(1):46-53 2年的3多不饱和脂肪酸补充疗法，不能抑制阵发性心房颤动的再次发生,RAAS抑制剂预防房颤的可能机制,血流动力学改变：降低心房压和心房壁张力抑制LA&LV组织结构重构：纤维化、扩张、肥厚抑制心房电重构：抑制快频率后心房不应期的持续缩短阻断神经体液系统激活降低血压预防和改善心衰避免低钾血症,它汀类的效果,J THORAC CARDIOVASC SURG 2010;JUL10 术前7天80mg立普妥临床应用，与10mg低剂量相比，减少心房颤动的效果无差异（29%vs 36%),ARB(氯沙坦)减少房颤的可能机制,对心脏大小/重塑和心功能的作用 减少 LVH 减少左房直径 减少心脏纤维化减少总体去甲肾上腺素的释放直接抗心律失常作用(目前没有氯沙坦直接作用于膜电位的证据),Adapted from Wachtell et al.:J Am Coll Cardiol 2005;45:712-719.,谢谢,
