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1、心房颤动,一、背景危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率，若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，是脑卒中的主要原因，从而增加病死率，尤其是老年人。一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用，对患者造成危害。成倍增加死亡率。,发 病 率,国外资料人群发病率：0.4%发病率随年龄增大而增加 40岁：0.1%，80岁：2%“孤立性”房颤发生率：1230%心衰和瓣膜病者发病率高,发 病 率,国内资料房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较10年前有明显下降“孤立性”房颤为其
2、次病因（？%）除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常,房颤的分类,持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,二.病因,心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者,病因,心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室
3、短，且频率自适应性不稳定,病因,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋-心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋-迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,三、发病机制诱因,房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,三、发病机制,发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。,Marshall韧带,三、发病机制,发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳个以上的折返环。折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳个以上的小折返环。,三、发病机制折返环的大
4、小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。折返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。,三、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,三、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。,三、发病机制,房颤时的血流动力学：失去房室顺序 不规则的心室率：CO下降9%不适当的快速心室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症：48小时即可形成 危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）,四.临床表现,心绞痛与心力衰
5、竭栓塞 查体1第一心音强弱不等；2心律极不规则；3脉搏短泏；,预 后,风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%，80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关,心房纤颤心电图（atrial fibrillation）,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、
6、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,伴随情况,房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现神经原性房颤：迷走介入性：男性为女性4倍，4050岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓 交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率
7、较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，-阻滞剂有效,临床评价基本评价,病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素,临床评价基本评价,心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常,临床评价基本评价,超声心动图：瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化验：甲状腺
8、功能检查,临床评价附加评价,运动试验：心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血Holter：诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况食管超声：检测有无左房血栓 指导转复电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,五 治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略：恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,五-1、恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一。选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤。经选择的慢性房颤。,攀登终点：窦性心律,五1、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、
9、索他洛尔总有效率：60%左右。影响药物疗效的因素：房颤持续的时间，心房的大小，心房内血栓的形成，其他。,五-1、恢复窦性心律药物治疗,其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂，能减慢房颤的心室反应，但极少能转复为窦性心律。,五-1、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。血流动力学不稳定，体外直流电转复。,五-1、恢复窦性心律药物治疗,长期药物治疗的原则：开始：小或中剂量。根据效果和有无副作用，滴定法逐渐增大剂量。严密观察毒、副作用。,五-1、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）。发生的时期：增加药物剂量（药物
10、治疗的滴定期）。高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰。建议：住院接受药物治疗。,五-1、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点：简便易行，一次性费用少，患者易接受。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。,五-1、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。成功率：65%90%。适用于：持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）。药物转复失败者。,150J体外电复律,五-1、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证：洋地黄中毒，低钾血症，急性感染或炎症疾病，心力衰竭，因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。,五-1、恢复窦性心律体外电转复,注意事项：恰当的抗凝治疗。与R波同步放电。并发症（很少发生）：
11、全身性血栓栓塞，PVC，非持续性或持续性室性心律失常，窦性心动过缓，低血压，肺水肿，一过性ST段抬高。,五-1、恢复窦性心律心内电转复,1992年，心内电转复用于临床。特点：不需全身麻醉，低电能（20J），双相脉冲波，心内两根表面面积较大的电极。,五-1、恢复窦性心律心内电转复,临床应用：各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤，EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%89%。植入型心房除颤器的术前试验。,16J心内电复律,五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD是近年来用于临床的新技术。优点：尽早转复为窦性心律，防止长时间房颤所致的电重构，双相脉冲和低能量（6J），痛苦小。电极导线：右
12、心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。,五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器,临床应用结果：转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。,Holter记录IAD放电转复房颤过程,五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD的应用受限：与室颤不同，房颤不直接导致死亡，价格相对昂贵，不便推广。仅用于少数经选择的患者。,五-2、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普
13、鲁卡因酰胺。,五、控制心室率-2药物治疗,长期口服用药：首选 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率2消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。,五、控制心室率-2消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五-3、抗凝治疗,预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中，欧美学者已形成共识。高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既
14、往卒中或TIA）华法林抗凝治疗，控制INR：2.03.0。不能接受抗凝治疗者：服用阿斯匹林，但效果较差。,五-3、抗凝治疗,复律患者的抗凝治疗：房颤持续时间不明或48h者：复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。或者：复律前静脉用肝素，经食和超声未发现心房血栓者进行转复，复律后抗凝治疗4周。房颤持续时间48h者：转复后发生血栓栓塞的危险性？是否需要抗凝治疗？有关的资料较少。,五-3、抗凝治疗,我国的现状和需要做的工作：房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？,六、预防房颤复发,从两个方面着手治疗：缩小已扩大的心房（蓝子）防止电重构
15、和折返环（苹果）变小。非药物治疗方法有：外科手术 心房起搏 心内膜导管消融,六、预防房颤复发缩小蓝子,目的：改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。方法有：外科迷宫手术，左心房隔离术，线性射频消融心房术。,六、预防房颤复发防止苹果变小,消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。方法有：点状射频消融局灶性房颤，动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。,治疗对象：阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。结果表明：心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。,六-4、心房起
16、搏预防房颤,六-5、点状消融局灶性房颤,“PV源性房早”可诱发房颤。消融引起房早的局部病灶，就可能消除阵发性房颤，或达到根治房颤的目的。国内数家医院也开展这方面的工作。马长生（2000年）报道67例，商丽华（2000年）报道26例，其他3家医院。,消融靶点,六-6、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,六-6、电隔离肺静脉消融左上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,六-6、电隔离肺静脉-消融右上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,21世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动,
