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1、胸痛诊断治疗流程,白求恩国际和平医院 李俊峡,“流行语”折射生活方式的巨变,宅男，宅女，宅急送,肯德基，麦当劳，必胜客,微博，偷菜，淘宝,也许您还未意识到生活方式巨变对我们身体健康状态的影响,危险因素同时存在 心血管事件风险倍增,Kannel WB.AJH 2000;13:3S10S,+,Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。,胸痛患者增多 急诊科 心内门诊规范诊治流程,胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路关于“胸痛中心”急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程,胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊
2、的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊,一、概述,1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3%治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要,二、我国胸痛诊治现状,三、胸痛常见原因,心血管冠心病主动脉夹层
3、心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎,包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层-0.1%张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。,临床常见主要疾病,鉴别诊断的目的,快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源,四、诊断思路-病 史,疼痛诱因疼痛部位疼痛性质 疼痛时间缓解方式危险因素家庭史等,诊断思路-系 统 检 查,一般情况、生命
4、体征头颈部:颈静脉怒张/肝颈静脉回流征,颈动脉搏动心血管系统:S1/2,S3/4,杂音,摩擦音呼吸系统:罗音,哮鸣音,摩擦音腹部:听诊/肠鸣音,触诊/腹膜刺激征,杂音/肿物四肢:脉搏/对称性,水肿,杂音皮肤:皮疹/带状疱疹,凉/湿冷,五、关于“胸痛中心”,“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者
5、，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。,1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识,“胸痛中心”,六、急性非创伤性胸痛诊治流程,第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS
6、者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查,2010年心血管分会、放射分会共识,冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感咽炎上腹部不适、烧心胃炎牙痛龋齿,1。评估和诊断,如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明
7、确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步,1。评估和诊断,2。明确诊断ACS者的处理,STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案,3。怀疑ACS的诊治,对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果复查心电图ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示
8、UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。,怀疑ACS的诊治,如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理,怀疑ACS患者的危险评估-TIMI,心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分：7项指标：年龄 65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄50%、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分
9、：高危,怀疑ACS患者的危险评估-GRACE,全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。,怀疑ACS患者的危险评估,“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：对高危者收入院治疗中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监
10、测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,急性STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,STEMI的高危特征,广泛ST段抬高新发LBBB既往MI病史心功能Killip分
11、级2级下壁MI伴下列情况之一：LVEF35%；SBP100；前壁ST下移2mm；V4RST抬高1mm前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm,怀疑ACS患者的救治流程,胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS,进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药,观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间,没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性,ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA,负荷试验或CTA阴性,出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天,再发胸痛，重新评估,复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳
12、性，确诊ACS,负荷试验或CTA阳性,收入院按UA/NSTEMI处理,负荷试验高中危,负荷试验低危,非ACS胸痛诊治流程,危及生命的胸痛（HR110,BP90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷),胸痛中心观察6-8小时,高血压伴撕裂样痛,血压不对称,心脏超声,主动脉CT或MRI,降压,控制心率,入院,介入或手术,呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥,心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像,抗凝血,评估溶栓指征,收入院,呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸,胸腔闭式引流,收入院,症状体征提示心包填塞,超声心动图示大量心包积液,心包穿剌引流,收入院,带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋
13、软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,否,主动脉夹层,肺栓塞,气胸,心包积液,是,是,是,是,主动脉夹层,心包炎,心包炎,自发性气胸,病历 患者，男，38岁，司机 主因活动后胸闷、气短3天入院。3天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。,体格检查：T 36.6 P 84次/分 R 19次/分 BP 110/85 mmHg 神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性
14、啰音，心界无扩大，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。,生化检查：K：4.86 mmol/L Na：136.4 mmol/L Cl：107.0 mmol/L Ca：2.29 mmol/L BUN：4.60 mmol/L Cr：103.0 umol/L GLU：5.31 mmol/L TG：1.32 mmol/L TC：3.97 mmol/L LDL-C：1.95 mmol/L ALT：33.5 U/L AST：19.0 U/L CK：149.0 U/L CK-MB：17.0 IU/L 血常规：WBC：7.8109/L N 75.2%L 18.4%RBC：4
15、.371012/L HB：132g/L PLT：164109/L,辅助检查,胸部X片：,超声心动图：主动脉内径：30 mm 主肺动脉内径：21mm 左房前后径：33mm 右房横径：34mm 左室内径D：41mm 右室横径：34mm 室间隔：12mm 左室后壁 10mm 射血分数：65%各瓣膜结构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调,初步诊断：？冠心病 初发劳累型心绞痛,运动平板试验,进一步检查：,静息时心电图，运动前,运动平板试验：,运动平板试验：,预备级，运动至1分20秒，HR:160次/分,BP:126/81mmHgECG:II、III、avF、V4-6 ST段压低0.20.3mV.患者
16、感胸闷、心悸。立即终止运动试验。,运动平板试验：,停止运动1分钟后，BP下降（85/56mmHg）ECG:II、III、avF、V4-6 ST段压低0.20.3mV.患者感胸闷、心悸、头晕。,运动平板试验：,休息8分钟后，HR:97次/分,BP:115/67mmHgECG:II、III、avF ST段压低0.20.3mV.患者胸闷、心悸、头晕等症状缓解。,运动平板试验：运动试验阳性,入院当天,入院第二天,入院第三天,思考：急性冠脉综合征？下一步计划 行冠状动脉造影检查,冠状动脉造影：,冠状动脉造影：,冠状动脉造影：,冠脉造影示：前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达 70%,思考：,一、是否前降支心肌
17、桥引起患者症状?收缩期70%狭窄 3天来活动后胸闷、气短？,二、冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图改变相关吗？收缩期70%狭窄 心电图动态ST-T改变？运动试验阳性（胸闷、头晕、室早、BP、ST）,思考：,三、是否发生了NSTEMI?症状 ST-T改变 肌钙蛋白,思考：,四、是否有必要行进一步检查，如何诊断?五、如何治疗？观察？药物？PCI(支架)？,思考：,肺栓塞？胸痛呼吸困难紫绀低氧血症?心电图：SIQIIITIII,胸部X片：,入院第4天进一步检查,血浆D-二聚体：2.05 g/ml（正常范围：0.5g/ml）,肺增强CT检查：,双下肢深静脉超声：右腘静脉腔内血栓,诊
18、断：,1.肺栓塞2.右侧腘静脉血栓形成3.左冠状动脉前降支心肌桥,治疗：,绝对卧床 低分子肝素+华法令 INR值为23后停用肝素；溶栓,治疗2周后ECG:,治疗后心电图变化：,治疗前ECG:,治疗2周后肺CT变化：,治疗前 治疗2周后,治疗前 治疗2周后,3年后随访：心电图,启示一：,肺栓塞极易误诊和漏诊,但想到就能诊断 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异症状和体征。,临床征象,症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55%）咯血（11%30%）咳嗽（2037%）心
19、悸（10%18%）,体 征,呼吸次数增快 85 81 87 心率增快 58 42 66 肺动脉第二音亢进 57 47 62湿罗音 56 56 55发热37.5 50 51 50深静脉血栓 41 47 39胸膜摩擦音 18 26 14紫绀 18 3 24肝肿大 10 11 10肝颈静脉回流征阳性 5 2 6,整体（%）次大面积（%）大面积（%）,STEIN 1981,启示二 临床体征“四不像”或“不对称”时，应警惕肺栓塞 对临床症状为胸闷、胸痛，而体征和检查结果四不像或不对称时应考虑肺栓塞。临床上经常将肺栓塞患者劳力性呼吸困难（患者有时叙述为憋气或胸闷）误诊为冠心病、劳累性心绞痛。应详细询问病史。,肺栓塞的心电图表现无特异性，常被误诊为“冠心病”特别是出现胸前导联ST-T改变时，常被误诊为“前间壁心梗”。Lefebvre曾指出：胸前导联心电图出现T波倒置常常是肺栓塞的“诊断陷阱”。,启示三：,启示四：,肌钙蛋白能够准确识别心肌坏死，但是不能揭示坏死的原因 后者是多因素的，包括非冠状动脉的原因，例如：快速心律失常、介入、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、肺栓塞、烧伤、化疗、肾功能不全等。因此诊断NSTEMI时应将肌钙蛋白与其他诊断心肌梗死的标准（症状、心电图）结合起来，综合分析。,胸痛原因众多 诊断仍需规范 漏诊后果严重 医疗纠纷不断 要想避免误诊 想到就能诊断,谢谢,
