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1、心率增快与心血管危险,北京同仁医院心脏中心王吉云,内 容,心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据,Framingham 研究：心率与死亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.,CASS研究：心率加快增加死亡风险,Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913（CAD）,心率减慢对冠心病的价值,J Am Coll Cardiol 2007;50:82330,Kjekshus&Gullesta
2、d.Eur Heart J,1999,1:6469,心率变化与心力衰竭死亡率的关系,Kolloch et al.Eur Heart J.2008;29:1327-34,心血管疾病中心率与心血管事件的关系,HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关HR 75 bpm与心血管事件增加相关,心肌梗死后静息心率减慢与临床获益(25项随机对照临床试验的荟萃分析),Cucherat M.Euro Heart J,2007;28:30123019.,内 容,心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据,伊伐布雷定(Ivab
3、radine),选择性窦房结If通道阻滞剂作用：减慢心率，但不影响房室传导和心室内传导，同时无心肌负性肌力作用，不影响心脏收缩功能BEAUTIFUL研究：在冠心病合并心功能不全的患者中评估用伊伐布雷定降低心率治疗后是否可以降低心血管性死亡率和发病率,选择性窦房结If通道阻滞剂对心率的影响,总体人群,HR 70 bpm人群,伊伐布雷定平均剂量：6.18 mg bid,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,伊伐布雷定平均剂量：6.64 mg bid,选择性窦房结If通道阻滞剂对主要终点的影响随访中位数19个月,主要复合终点：心血管死亡、因急性心肌梗死住
4、院、因心力衰竭新发或恶化而住院,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,总体人群,HR 70 bpm人群,患者基线时的治疗,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,HR70bpm vs HR70bpm患者的治疗,Lancet.2008;372:80716,心率是心血管死亡的预测因子安慰剂组,Fox K et al.Lancet Online August 31,2008.,心率 70 bpm,心率 70 bpm,BEAUTIFUL研究的启示：,HR70bpm导致心血管疾病的预后不佳及显著提高死亡风险受体阻滞
5、剂的高使用率影响了BEAUTIFUL研究的结果,减慢心率对心血管保护有益降低交感神经兴奋是减慢心率，保护心脏的关键,内 容,心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究的困惑与启迪抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,高血压时交感活性增加,伴糖尿病（DM2）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高,Huggett et al,Hypetens.2004,伴代谢综合征（MS）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高,Huggett et al,Hypetens.2004,心力衰竭神经激素激活
6、,Adapted from Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,V-HeFT研究:血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系,累计死亡率(%),月,NE 900pg/ml,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,总 体P0.0001,NE600pg/ml,NE 600-900pg/ml,Val-HeFT研究:BNP和NE基线四分法全因死亡率亚组分析,Anand IS.Circulation.2003;107:12781283.,心力衰竭的神经内分泌机制,肾上腺素系统活化,肾素血管紧张素系统活化,直接心脏毒性,心率加快收缩力增强,血管收缩,容量负荷
7、过重,室壁张力增加,心肌细胞损伤,心肌氧耗增加,心肌肥厚,心肌收缩功能降低,内 容,心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究的困惑与启迪抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据,Wikstrand J,et al.JAMA 1988;259:1976-1982,MAPHY研究：美托洛尔降低高血压患者总死亡率,危险降低22,美托洛尔显著降低心梗患者急性期和长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,相对危险性降低36%,相对危
8、险性降低31%,相对危险性降低23%,美托洛尔用于心肌梗死二级预防，提高生存率，改善预后,MERIT-HF心肌梗死亚组:倍他乐克作为心肌梗死二级预防,全面改善预后（心衰合并心梗亚组）,Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,Kendall,M.J.et.al.Ann Intern Med 1995;123:358-367,在5项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数,MI后受体阻滞剂对心源性猝死的益处,RRR42%,RRR30,RRR42,Olsson G et al.Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.O
9、lsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32.The MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001-2007.,多项大型研究证实：美托洛尔有效降低心脏性猝死危险,RRR41,受体阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据,34%,累积死亡率(%),20,15,5,0,10,P=.0062(经调整),美托洛尔CR/XL(n=1990),安慰剂(n=2001),US Carvedilol Trials1,无事件生存概率,卡维地洛l(n=696),安慰剂(n=398),天,P.001,0.0,0,100,200,300,400,65%,
10、1.0,0.8,0.7,0.9,MERIT-HF2,生存率(%),100,90,80,60,70,0,600,0,400,300,200,100,卡维地洛(n=1156),安慰剂(n=1133),500,600,0,400,300,200,100,500,35%,P=.00013,COPERNICUS4,0.0,200,400,800,1.0,0.8,0.6,P.0001,34%,比索洛尔(n=1327),安慰剂(n=1320),CIBIS-II3,0,600,生存概率,1.Packer M et al.N Engl J Med.1996;334:13491355.2.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.3.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.4.Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.,天,天,天,总 结,心率是心血管疾病发生及死亡的一个重要预示因子减慢心率可以改善心血管疾病患者的预后降低交感神经兴奋，从而减慢心率，才是心血管保护的关键受体阻滞剂的疗效贯穿整个心血管事件链,谢 谢！,
