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1、心率震荡现象及其临床意义,心率震荡现象,心率震荡（heart rate turbulence，HRT）是指心脏在发生室性早搏（室早）后，出现短期的心率波动的现象，由Schmidt于1999 年最早提出。心率震荡是自主神经对单发室早后出现动脉血压波动的反应，与压力反射的敏感性密切相关。,心率震荡现象的概念,心率震荡(HRT)是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反应即1次室性早搏之后窦性心律周期的短期波动，表现为在室性早搏后，窦性心律出现先加速后减速的现象。这种典型变化见于正常人及低危患者。而室性早搏后窦性心率震荡现象减弱或消失，见于器质性心脏病后猝死的高危患者。,心率震荡现象的概念,心率震荡
2、现象的概念,纵坐标为RR间期的数值，单位是毫秒（ms），横坐标为心搏的序号，以室性早搏为0序号，室性早搏前的心搏序号依次为-1，-2，在室性早搏后的心搏依次为1，2。在正常时，室性早搏前5次心搏的心率是加速的（RR间期依次缩短），随后心搏开始减速（RR间期依次延长），到室性早搏后的第8次心搏时，心率基本恢复到室性早搏发生前的心率水平。,HRT的检测方法及量化分析,目前，HRT的检测是用来评估窦性心律对室性早搏后的反应敏感情况。有以下参数:1、震荡初始(TO)TO表现为室早后心率的加快。TO=(RRI+RR2)-(RR-1+RR-2)(RR-1+RR-2)100，RRI、RR2代表室早后的前2个
3、窦性心律RR间期值 RR-1、RR-2代表室早前的前2个窦性心律RR间期值。TO0，表示室性早搏后初始阶段心率减速。心电图中有多次室早，则可计算出多个T0值及平均值。,HRT的检测方法及量化分析,2震荡斜率(TS)TS是定量分析室早后是否存在心率减速的参数。首先测定室早后的前20个窦性心律的RR间期值并以RR间期的序号为横坐标。以RR间期值为纵坐标绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。,HRT的检测方法及量化分析,TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值为2.5msRR间期。当TS2.5 msRR间期时。表示窦性心律存在减
4、速现象；TS 2.5msRR间期时，表示室早后窦性心律不存在减速。与T0相同。患者若存在多次室早则需先求得RR间期平均值后再做出回归线，这种方法得出的回归线上任何一点均表示多个室早后该序号的窦性心律RR间期的平均值。,HRT的检测方法,只有对真正的室性早搏(排除把伪差、T波等当作室性早搏的情况)作为研究对象时使用HRT算法才能得到有用的结果，还必须保证室性早搏前后一定是窦性节律而不是心律失常、人工伪差或是QRS综合波的错误分类。同时，选定的这个,HRT的检测方法,室性早搏之前的心搏必须是一个正常的窦性心搏为了满足这些要求在进行HRT计算时，有必要排除具有以下特征的RR间期：(1)2 000ms
5、，(3)200 ms(与前一窦性心搏的间期之差)，(4)20(与前5个窦性心搏的平均间期之差)。,HRT的检测方法,另外，只采用具有以下特征的室性早搏：最小提早率为20，并且早搏之后的代偿间期至少超过正常间期的20。,HRT的产生机制,目前认为其主要机制为：压力反射机制和室性早搏的直接作用。1.压力反射机制(室性早搏的间接作用)压力反射是发生窦性HRT现象的重要机制。基本变化过程为：室性期前收缩血压降低心率增快代偿间期血压升高心率减慢。,HRT的产生机制,2.室性早搏的直接作用 室性早搏可以引起两种一过性的影响和作用：一是动脉内血压的变化。二是室早的机械牵张作用。室早后的动脉血压短暂的变化表现
6、为动脉血压下降而室早代偿期后的第一个窦性周期的动脉血压将上升，这种动,HRT的产生机制,脉血压的变化一定会影响窦房结动脉。窦房结动脉位于窦房结中央，它除了给窦房结供血外对窦房结的自律性也有作用。窦房结动脉内压力及变化可以牵拉窦房结内的胶原纤维网，对窦房结自律性细胞的放电频率产生重要影响，室早后,HRT的产生机制,动脉压的下降可使窦房结动脉的压力下降，对其自律性产生直接的正性频率作用，而随后的动脉压上升则相反。室早除了经动脉压力变化直接作用窦房结外。其收缩时的机械牵张力对心房肌和窦房结区域也可产生直接作用提高其自律性。,HRT的临床意义,1.HRT在缺血性心脏病中的应用HRT可作为心肌梗死死亡率
7、的预测因子：近年来多项研究证实HRT是心梗后死亡率的独立预测因子。将HRT与LVEF、心率变异性(HRV)、压力反射敏感性(BRS)、心率的昼夜节律等指标联合应用可以进一步提高预测价值。,HRT的临床意义,研究结果表明TS异常是冠状动脉搭桥术后死亡的独立预测因素，其预后价值要优于年龄和低LVEF，而T0无明确的预后价值。研究表明HRT是评价AMI患者PCI的疗效的有效指标，也可间接反映PCI术后冠脉血流恢复情况。,HRT的临床意义,HRT现象消失是预测AMI患者发生致命性心律失常的独立预测因子。其敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为75、75、76、42、58。将T0、TS、B
8、RS及HRV等参数作为心脏自主神经功能的复合指标，结果显示复合指标异常的患者发生心脏骤停的可能性是4项指标均正常者的168倍。,HRT的临床意义,2.HRT在非缺血性心脏病中的应用 HRT特别是TS，是CHF患者重要的危险预测指标，但对预测致死性室性心律失常的价值有限。TS和T0均异常为预测心源性死亡强有力的独立预报因子。,HRT的临床意义,研究显示HRT是评价心衰患者对B受体阻滞剂治疗效果的有效指标。研究显示HRT可以作为扩张型心肌病死亡率的独立预测指标。但是肥厚型心肌病患者HRT与正常人无明显差别，无论有无心脏事件发生其HRT都无明显变化。说明其对HCM患者的预后无预测价值。,HRT的临床
9、意义,近来研究发现HRT在评价心脏自主神经功能方面优于HRV。3.HRT在其他疾病中的预测意义 HRT在高血压组明显减弱，可用于反映患者的自主神经功能受损情况。有一些研究评价了其对糖尿病患者死亡的预测意义，HRT在甲亢患者中的研究发现甲亢症状明显的患者T0和TS均不正常。,小结,HRT并不是在所有的患者中都能够测量到。HRT的研究需要有室性早搏的存在。对于没有室早的病人无法测定。对于房扑、房颤、一度窦房或房室传导阻滞的患者以及需始终依赖起搏器的患者无法分析HRT。,小结,尽管HRT有其局限性，但它简单、实用，可充分反映心脏自主神经功能。相对危险度和预测精度均较好。HRT分析可以筛选出具有高死亡风险的高危心脏疾患患者。初步研究已显示其在心血管疾病、糖尿病等疾病中的应用前景，随着研究的不断深入，将会发现其更广阔的应用价值。,谢 谢！,
