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1、,心理咨询员诊断技巧,南大一附院精神医学教研室 袁也丰,2,2023/8/14,第一节 初诊接待与资料的搜集、整理,如何进行初诊接待摄入性会谈正确使用心理测验一般资料的整理与评估了解求助者的既往史，寻找有价值的资料,初诊接待,4,2023/8/14,第一单元 如何进行初诊接待,学习目标：学会按心理咨询原则与求助者进行第一次接触。,?,1、心理咨询的原则,保密性原则理解性原则时限性原则助人自助的原则来者不拒、去者不追”的原则客观中立和无条件积极关注原则重大决定延期的原则,?,2、如何与来访者第一次接触,工作程序做好咨询前的准备工作礼貌地接待方式和礼貌语言间接询问求助者希望得到那方面的帮助，不可直
2、接逼问询问结束后，明确表明态度向求助者说明保密原则向求助者说明心理咨询的性质说明求助者的权利与义务与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式,?,7,2023/8/14,如何将心理问题的表现形式分类,8,2023/8/14,男，29岁；主诉：担心患有艾滋病，伴心慌，失眠，烦躁7各月。现病史：七月前患者朋友被诊断艾滋病后，联想到自己也有过不洁性行为，故担心害怕自己也感染了艾滋病毒，为此紧张恐惧，并出现失眠，食欲减退，全省乏力。后常常去医院检查，每次检查结果阴性，或专家保证后，心情暂时放松一段时间，但过后仍然认为自己感染了艾滋病。整日担心害怕，烦躁不安，失眠多梦，心慌盗汗等症状，感觉工作生活没有了意义
3、，工作常常出错。性格：倾向内向，敏感多疑，好幻想体检：心肺正常，神经系统正常心理检查：意识清晰，定向力完整，接触主动，回答问题切题，未引出幻觉妄想，情绪低落，紧张不安，过度担心害怕，要求医生救救他。,严重程度：神经症（疑病症）；社会功能受影响，对自身健康状况缺乏自知力，有求助愿望生理症状：失眠，食欲减退，心慌盗汗心理症状：病态观念“疑病妄想”焦虑，紧张不安，忧郁原因：性格因素，认知因素，同学感染艾滋病（主要为心理社会因素）现实原因：同学感染艾滋病，自己有不洁性行为。,4、初诊接待时注意事项,避免紧张情绪语言表达说明心理咨询中的保密原则说明心理测验功能的有限性咨询时对咨询师的要求（仪态）,第二单
4、元如何进行摄入性会谈,?,12,2023/8/14,学习目标 学会确定摄入性会谈法的目标、会谈内容与范围,1.摄入性会谈的工作程序,确定会谈的目标、内容与范围求助者主动提出求助内容咨询师在初诊接待中观察到的疑点依据心理测评结果的初步分析方向问题上级心理咨询师为进一步诊断而下达的会谈目标会谈目标若有一个以上的内容，应分别处理,14,2023/8/14,某女、32岁，反复多次呕吐、不适三年，间歇期正常，各种体格检查均正常，原在我市某专科医院诊断为：抑郁症。曾用多种抗抑郁药物治疗，在用药期间仍有多次发作，每次发作均有一定的生活事件，持续时间约12天。因来访者觉得治疗效果不够理想，故转诊我处进行诊断治
5、疗。,15,2023/8/14,反复呕吐可作为摄入性谈话的目标；了解呕吐前后所发生的生活事件；了解来访者的生活背景资料；治疗情况个性特征：外向、活泼、要求完美、情绪易受环境波动。,1.摄入性会谈的工作程序,确定提问方式根据会谈目的和你想收集的资料内容来确定提问方式开放式提问，不使用封闭式提问；特殊情况下，也可使用半开放式提问(或称为限制性开放式提问)；为了证实某种现象是否存在也可用封闭式提问,1.摄入性会谈的工作程序,全神贯注地、倾心地听不能随意打断求助者的话，不能插入自己对会谈内容的评价；应注意思考，及时而迅速地判断求助者的谈话是否符合常理，是否合逻辑；及时把握“关键问题”，作为摄入性会谈的
6、目标。,1.摄入性会谈的工作程序,控制会谈内容与方向会谈必须是在心理咨询师的控制下进行。会谈的方向、所涉及的问题及会谈时间，都必须是有计划、有目的的。控制会谈和转换话题的技巧有：“释义”、“中断”和“情感的反射”等。,1.摄入性会谈的工作程序,会谈内容归类个人成长、发展中的问题(经受的挫折或不良行为等)。现实生活状况。婚姻状况。人际关系中的问题。身体方面的主观感觉(主观症状)。情绪体验、生活态度。其他。,20,2023/8/14,1.摄入性会谈的工作程序,结束会谈咨询原则的重申；诊断明确：应告知求助者，是否接受该诊断，是否有资料还需补充，并明确下次咨询时间；需转介的应说明其理由；最后：“谢谢您
7、的来访和对我们的信任，以后有什么问题，希望再联系。谢谢!”,2.摄入性“会谈”相关知识,“会谈法”是心理咨询人员掌握的心理学方法之一。临床心理学家把这种方法定义为：“一种有目的的交谈”。目的：法获得临床信息以及建立与求助者之间的“帮助关系”,2.摄入性“会谈”相关知识,会谈法简介会谈中听比说更重要：有助于来访者的情绪疏泄，对来访者也是安慰和鼓励，且让来访者觉得受到重视。有助于消除敌对情绪。有助于消除来访者紧张不安状态。在会谈中咨询者的态度：非评价性；中立性；理解性作用：有助于对求助者的会谈内容进行区分和鉴别 如“严重程度”、“内容真伪”和“原因”的鉴别注意：对诊断和咨询起关键作用的问题，必须具
8、体；注意对无关紧要的问题必须忽略，不可深究。,2.摄入性“会谈”相关知识,会谈法简介会谈中听比说更重要：有助于来访者的情绪疏泄，对来访者也是安慰和鼓励，且让来访者觉得受到重视。有助于消除敌对情绪。有助于消除来访者紧张不安状态。在会谈中咨询者的态度：非评价性；中立性；理解性,2.摄入性“会谈”相关知识,“会谈”法的种类摄入性会谈：用于收集资料鉴别性会谈：确定使用什么测验和鉴别措施。治疗性会谈：针对心理问题和行为问题所进行的一种治疗性，除了要注意会谈的原则，还要遵循心理治疗的原则咨询性会谈：健康人的一般心理问题危机性会谈：一种特殊情况，当求助者发生意外时，心理咨询师用会谈法给予帮助的情况，都属于这
9、一类会谈。,3.如何收集来访者资料,（1）桑德伯格”提纲,身份资料就诊原因和对治疗的期望现在及近期的状况对家庭的看法早年回忆出生和成长健康及身体状况教育及培训；,工作记录娱乐性欲的发展社会基础自我描述生活的转折对未来的看法求助者附加的任何材料,3.如何收集来访者资料,（2）马隆和沃德提纲：了解求助者思想和行为外表和行为交谈过程中的语言特点思维内容认知过程及功能情绪灵感与判断。,4.摄入性会谈时咨询师如何提问,（1）提问的作用提问是否得当对咨询的影响好的提问：可以促进咨询关系，增进交流和使求助者感到被咨询师所理解；不当的提问：可能伤害咨询关系，破坏信息交流，求助者会觉得处在被审问的地位，对咨询带
10、来消极影响。,4.摄入性会谈时咨询师如何提问,（2）提问过多的原因心理咨询师对求助者的心理障碍和对求助者的会谈内容缺乏基本理解。不善于掌握语言交流的技巧。办法：将各种封闭性提问变为开放性提问,4.摄入性会谈时咨询师如何提问,（3）不当提问的消极作用造成依赖责任转移减少求助者的自我探索产生不准确的信息求助者可因为处在被“审问”地位而产生防御心理和行为提问过多以影响交谈中必要的概括与说明,4.摄入性会谈时咨询师如何提问,（4）凯利(G.kedy)临床交谈提问的性质归类“为什么”的问题：改为“怎样”和“什么”的形式。多重选择性问题：实际上是封闭型提问，应改为开放型提问方式。多重问题：易使求助者不知所
11、措，避免使用。修饰性反问：实际上并不构成问题，因为它不需要回答也无法回答。责备性问题：对求助者能产生很大的威胁感，所以会立即引起防卫。解释性问题。心理咨询师表达自己对问题的看法和理解，而不是推动求助者去自我探索。,4.摄入性会谈时咨询师如何提问,（5）会谈内容的选择适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣。对求助者的病因有直接或间接的针对性。对求助者的个性发展或矫正起关键作用。对深入探索求助者的深层病因有意义。对求助者症状的鉴别诊断有意义。对改变求助者的态度有积极作用：对帮助求助者改善认知和正确理解问题有帮助。会谈法的有效性，关键在于咨询师是否能正确地把握求助者的精神状态和行为特点。,4.摄入性
12、会谈时咨询师如何提问,（6）摄入性谈话注意事项态度必须保持中性。提问中避免失误。咨询人员在摄人性会谈中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的会谈内容。在摄人性会谈后不应给出绝对性的结论。结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束话，以免引起求助者的误解。,第三单元 正确使用心理测验,学习目的在心理咨询诊断过程总如何合理 使用心理测量工具,?,1.使用心理测验工作程序,说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意。依据求助者心理问题的性质，选择恰当的心理测验项目。测量结果如果与临床观察、会谈法的结论相左，不可轻信任何一方。,2.使用心理测验的相关知识,依据
13、求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目选择测评量表，应有指向性 确定非情景性症状的性质，应启用人格问卷，以便探索症状的人格因素。寻找早期原因，可选用病因探索性量表(生活事件量表)，排除疾病而使用量表。使用心理测量工具，应当有一定针对性，应围绕已形成的初步印象或求助者的某些特殊表现来选用。,3.使用心理测验的注意事项,（1）不得乱用心理测验 目的不明确、依据不充分地随意使用。单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施。未查明某种心理测验自身可靠性(信度、效度)以及常模的时限便在临床上使用在诊断目的以外使用心理测验。不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验超出某种心
14、理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释。使用盗版软件实施心理测验。将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。,3.使用心理测验的注意事项,（2）不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验 在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄人性会谈法、调查法和观察法，只依靠测验法的方式是不可取的只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验，是职业道德所不允许的。,38,2023/8/14,第四单元 一般临床资料的整理与评估,学习目的,学会如何对临床所收集的资料进行整理,?,1.临床资料收集与评估工作程序,求助者的人口学
15、资料(1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。(2)职业、收入、经济状况、受教育状况。(3)宗教、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。(4)现住址、邻里关系、社区文化状况、联系方式。,1.临床资料收集与评估工作程序,求助者生活状况(1)居住条件。(2)日常活动内容、活动场所。(3)生活方式和习惯。(4)近期生活方式有无重大改变。,1.临床资料收集与评估工作程序,婚姻家庭(1)一般婚姻状况、婚姻关系是否满意。(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因
16、中有无道德、文化因素。,1.临床资料收集与评估工作程序,工作记录(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。(2)是否改变过职业，理由何在。,1.临床资料收集与评估工作程序,社会交往(1)社交网、社交兴趣和社交活动的内容。(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。(4)举例说明社交中的相互影响。(5)社交中互相在道德和法律方面的责任感。(6)参加集体活动的兴趣如何。,1.临床资料收集与评估工作程序,娱乐活动(1)最令求助者感到愉快的活动。(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。,1.临床资料收集与评估工作程序,自我描述(1)描述自己长处、优点时的言词
17、、表情、语言、语调是否夸张或缩小。(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言、语调，是否夸大或缩小。,1.临床资料收集与评估工作程序,求助者个人内在世界的重要特点想像力、创造性、价值观和理想信念。对未来的看法希望明年发生什么事。希望510年内发生什么事。对未来事件发生的理由和判断依据。对现实状况能否捕捉住关键和重点。,1.临床资料收集与评估工作程序,整理个人成长史资料 婴幼儿期童年生活青少年期生活青年期个人成长中的重大转化以及现在对它的评价,2.求助者精神、身体和社会工作与社会交往状态整理提纲,精神状态：认知、情感、人格、行为等；身体状态：有无躯体异常感觉、求助者近期体检报告；社会工作与社会交往：
18、工作动机和考勤状态；社会交往状况(接触是否良好)。,3.收集资料可靠性的说明,由他人提供的资料，应首先判断其真实程度并给以附加说明后，方可使用。心理咨询人员提供的某些资料，很可能包括一些初步诊断性的结论，对这些结论性资料也应进一步核实，核实之后才能被视为可用资料。,51,2023/8/14,4.不同性质临床治疗的时间顺序分类表,资料的整理，还可以按照与心理问题有关的三个方面即个体情况、环境情况和临床专业初步评价进行整理。,5.资料整理与评估注意事项,一定要仔细、严格和按技术要求去搜集和评价各类资料的内容。咨询师给出的评估有错误或把握不大时，应进行集体讨论，以保证意见的正确性。,第五单元 了解既
19、往史寻找有价值的资料,学习目的如何从求助者以往的咨询（治疗）过程中寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断？,?,1.工作程序,询问求助者以往是否去过医疗机构，详细阅读就诊的病历和有关资料。询问求助者以往是否去过其他心理咨询机构，其咨询(或治疗)过程如何。,2.相关知识,（1）了解当时咨询师的诊断以及进行过何种治疗，疗效如何男，50岁主诉：失眠，头疼、乏力，情绪低沉一月余前来咨询，曾在某院就诊，服用安定，疗效欠佳。但却出现了早醒、心情不好，感到工作压力特别大、无法应付，对前途失去信心，甚至很悲观等症状（抑郁状态）。求助者患有高血压，用利血平治疗一年血压已经降为正常，服药史：利血平的降压药物，该药有
20、引起早醒和情绪抑郁的副作用。（儿茶酚胺类耗竭剂、某些激素类、某些药物等均能引起失眠、认知、情绪和行为的变化）,2.相关知识,（2）分析当时去医院就诊的原因哪些是躯体方面的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。某一女性，45岁，近来夜眠较差，情绪波动较大，月经也不规律，曾到医院就诊，各项检查未发现器质性问题，单服安定类药物，症状改善不大。该来访者，失眠，情绪波动可能与体内环境改变后的适应障碍，检查后无躯体疾病的证据，应该是心理方面的原因。,2.相关知识,（3）求助者过去曾经历过心理咨询，很可能由于咨询(或治疗)效果不好而来。求助者18岁，男性，因大脑中常出现所见过人的图像，为此很苦恼，其他无异
21、常，曾到某院就诊，诊断为精神分裂症。经抗精神病药物治疗3个月疗效不佳，而转诊。这一来访者就诊断而言不属于重型精神障碍。而是不断自身强化“表象”的结果。出现的强迫症状的一种。,2.相关知识,（4）有的求助者原来确实患有精神病，但这次的问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，这些都是要仔细地加以区分的。精神病患者在原疾病控制的恢复期多存在社会适应问题，注意区分原有症状和适应过程中的情绪问题。,59,2023/8/14,2.相关知识,（5）还有的求助者经过以往的心理咨询之后，问题非但没有解决，反而加重。心理问题多，可能与来访者的个性和生活应激源有关，因此对其干预是多维的，故应认真收集来访者的背景资
22、料。,60,2023/8/14,3.注意事项,对有过咨询经历的求助者要说明详细了解既往史的重要性，以免求助者主观上认为哪些重要、哪些不重要而忽略有价值的细节。,61,2023/8/14,3.注意事项,在咨询(或治疗)过程中，失误是难免的，正是由于以往别人失误的教训，才使后来者能避免再走弯路，建立新思路。,62,2023/8/14,3.注意事项,不可在求助者面前对以往的失误进行挑剔和嘲讽，这也是良好职业道德的体现，同时也避免加大对求助者的伤害。,第二节 初步诊断,学习目的,通过对资料进行分析综合，确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围，即能否对求助者提供心理学方面的帮助。,?,第一单元 确定
23、求助者心理行为问题的关键点,学习目的学习将临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性；学会将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点。,66,2023/8/14,1、找到引起心理问题的关键点。(1)该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。(2)该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。,工作程序,2023/8/14,找关键点或关键因素是最基本的也是最重要的技能。陈，男，32岁，近2月来，情绪不稳，白天工作时间坐不住，晚上睡不着，对生活没兴趣，对原有的爱好几乎全部放弃，学习读书注意不能集中等困扰而就
24、诊。患者自述，去年冬天向领导提过一个改革建议，当时领导很高兴，可后来就没见实行，也再没有下文，从那以后，就觉得自己的才能根本发挥不出来，想找领导再谈一谈，又觉得领导根本不通业务，说也没用。与周围的同志交换意见时，大家都说那种想法不错，但实行起来有困难，不太现实。为此，他觉得别人都是胆小鬼。在这种情况下，再不愿与他人谈论有关建议的事，只觉得愿望无法实现，从而陷入苦恼之中。,相关知识,68,2023/8/14,临床表现失眠情绪波动注意力不集中兴趣减退孤独坐立不安,相关资料建议不被赏识他人不理解自己别人把惹事别人不支持自己可能也有个性方面的原因,严重心理问题：有相应的生活事件，加上个性基础；有局部情
25、绪问题，无 精神病性症状，有自知力，社会功能相对受损，时间2个月,第二单元 确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围,学习目的学会判断求助者的问题是否属于心理咨询工作范围的原则。,1.工作程序,（1）正常与异常心理活动的三项原则主观世界与客观世界的统一性原则。精神活动的内在协调一致性原则。个性的相对稳定性原则。,主观世界与客观世界的统一性原则,任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。肖，男，19岁，大一学生，据同学介绍，入学后，该生不爱与他人交往，学习很刻苦，成绩也较好。有一日同学说，在宿舍到教室的长廊的天花板上经常伸出一只大手，这只手还会讲话，他很害怕，所以晚上不能
26、去教室自习。同学都说那不是一只大手，是一只吊灯。他执意认为自己看到的是只大手。分析：看到的这只大手和这只手会说话，均为该同学的主观感觉，而现实世界并不存在，这就是“失同一性”，不能被他人理解。,精神活动的内在协调一致性原则,人类的精神活动（知、情、意等）是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。,73,2023/8/14,一个人在亲人离他而去，而表现出的悲伤情绪是能他人理解的，其精神活动的内在协调一致的；若表现为兴高采烈，喜形于色，则不能被他人理解，其精神活动的内在协调性不一致。心理过程之间的协调一致性作为区分正常与异常的
27、标准之一应该是最容易理解的。,个性的相对稳定性原则,每个人都有自己独特的个性心理特征。这种个性特征形成之后具有相对的稳定性。个性的相对稳定性作为区分精神活动正常与异常的标准之一。,75,2023/8/14,例：某女，25岁，高中文化，相貌姣好，离异。家住农村，为了城市户口，三年前，经人介绍与一工人结婚，婚后在家相夫教子，平素为人老实、温和、善良，作风正派。后因丈夫整天游手好闲，在外沾花惹草，在家稍不如意对妻子拳脚相加。离异后，对该女认为自己的一切都是男人所造成的，男人没有一个好人，为此，该女产生了报复心理，整天打扮得花枝招展，去勾引有妇之夫，去破坏他人家庭，以发泄自己的愤满。分析：该女因生活事
28、件刺激，在认识上非理性思维的指导下，一改自己原有的行为方式，去应对自己的挫折，导致个性改变。,1.工作程序,（2）对求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴别诊断意义。如反复检查、洗涤等,77,2023/8/14,例：某女，25岁，大学文化，公司职员，未婚。3年来高兴、兴奋话多与沮丧、悲观、自责交替出现；目前悲观三个月，不语不动2周。该女为周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替性发作，有助于“躁郁症”的诊断。,1.工作程序,（3）从求助者的“求医行为”来判断其为神经症或重性精神病“神经症”的求助者常常表现为强烈的求治愿望而主动求医，“重性精神病”的求助者
29、很少主动求医。,1.工作程序,（4）从求助者对“症状”的“自知”程度来分析“神经症”的求助者对自己的症状是有“自知力”的；“重性精神病”求助者对自己的症状没有“自知力”。,80,2023/8/14,1、明知不该反复洗手或反复地检查门锁好了没有，但又不能控制，因而痛苦，是强迫症的典型症状；（对症状表现有自知力）,2、某些疑病症的患者，对其症状表现缺乏自知力，但有强烈的求医行为。,为身体担忧,81,2023/8/14,2、患者坚信上述表现是事实存在的，为此出现相应的应对行为，是缺乏自知力表现,1、反复出现的评论性幻听或有被控制(被影响)的妄想，有思维鸣响、思维插入或思维被撤走以及思维广播等症状，则
30、可能是精神分裂症的表现。,偏执,幻听,1.工作程序,（5）典型症状的诊断价值：核心症状神经衰弱表现为“易兴奋，易疲劳”；抑郁症表现为“兴趣减退，情绪低落，疲乏无力”；焦虑状态表现为“过度担心”等。,83,2023/8/14,例1，男性，25岁，未婚，高中毕业，专业技术员；因怕的传染病而反复检查及重复动作6年，担心自己做出罪恶的行为2年；从而影响其工作和生活，为此痛苦不堪，反复就诊寻求帮助。该求助者主要有强迫行为及强迫意向，自知力存在，求医行为强烈。可诊断为强迫症。,84,2023/8/14,例2，某男，22岁，某学院学生。间歇性愉快、兴奋话多、爱吹嘘1年；1998年春节期间无明显诱因出现高兴、
31、兴奋话多，爱吹嘘，说自己将来能当国家领导；精力充沛，好管闲事，睡眠明显加少，晚睡早醒，未经诊治十余天后自行缓解。1999年3月起上述症状复发，表现兴奋、话多；爱花钱，每天都给家人打长途电话，一聊就是一两个小时，讲话时滔滔不绝，不许家人插嘴；说：我们学校可不一般，由中央直接管理，将来我们毕业后都当国家领导人。上课注意力不集中、爱发脾气，精力充沛，睡眠明显减少，爱管闲事等。,该求助者有：思维奔逸、情绪高涨、意志增强、兴奋话多、社会功能受损，其间隙性发作两次，自知力缺乏、睡眠减少等。诊断：躁狂症。,1.工作程序,（6）识别就医行为,86,2023/8/14,例：某男，42岁，一年前因生意失败，回北京
32、借居在父母家。半年前的一深夜，发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及求助者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、录像。三月前，听到耳边有一个自称“国家安全部少校”的人与自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女生为求助者辩解，说求助者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令求助者不胜其烦。患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“先脱罪名”，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受人迫害”的经过。,87,2023/8/14,上述案例不难看出，患者主要存在“评议性幻听”，“被
33、监视、被窃听”等被害妄想，并且对该症状无自知力。且一直为此种迫害申诉。并且影响到了患者的正常生活，其时间持续了半年以上。无求医行为。根据CCMD-3标准可诊断为精神分裂症（偏执型）,88,2023/8/14,例：女性，7岁，小学一年级学生，由母亲陪同来咨询。母亲叙述：该来访者近2周来，每晚都要把家里的电灯全部打开，假如有人把灯关了，该小孩又重新把灯打开。家长在一次偶然的机会看到有关“强迫症”电视报道，这认为这是强迫症的表现加以制止。为此小孩很紧张表现得对任何事情都小心翼翼，且出现反复检查的行为，要求家长带他来看病。小孩述：刚开始开灯是因为看了恐怖片后害怕，认为开灯较安全。后来母亲说这是得了精神
34、病，为此很担心，不踏实，怕别人知道自己有病，从而做事小心谨慎。父母管束很严，要求也很高。,89,2023/8/14,该案例主要表现为反复开灯、重复检查等行为。有一定的应激因素，加之父母教育不当，而矫枉过正。孩子为自己的开灯冲动对抗，但于事无补，最终开灯行为占了上风（人为的强迫与反强迫行为）。有明显的求助心理和自知力。属于儿童发展过程中的一般心理问题。,1.工作程序,（7）甄别求助者对症状是否“自知”,91,2023/8/14,例：男性，30岁，初中文化，工人，已婚。近三月来，求助者整天注意来往车辆的车牌号码，并一定要计算该数字能否被3整除，自觉这样毫无意义，自己不能摆脱，但又控制不住去看、去想
35、，为此影响来正常工作和生活。,92,2023/8/14,该求助者，主要表现为反复计算车牌数字能否被3整除，明知多余，但不能摆脱，并为此感到痛苦，症状维持3月余，未见缓解主动求助，自知力存在。诊断为：强迫症,93,2023/8/14,例：男，25岁在美国留学，1个月前突然返家，告诉家人黑社会对其迫害，“飞机是有两个人在看报，实际上他们在跟踪我。现在家里也不安全，被装了窃听器”。坚决要求剪断所有的电线。咨询员询问：别人为什么要害你？答：我是国家领导人的儿子，现在的父母是养父母，但他们不知道这件事。黑社会要借害我是为了打击整个国家。,94,2023/8/14,被跟踪、被窃听、并认为自己是国家领导人的
36、孩子，跟踪加害他是为了打击整个国家。内容荒谬，并且对此坚信不疑。（无自知力）该例患者主要存在被害妄想、非血统妄想。诊断为：精神分裂症,95,2023/8/14,总之：心理症状错综复杂心理咨询师必须能够抓住重点，从来访者异常的心理与行为表现中寻找那些具有典型意义的症状；结合其“求医行为”及对症状的“自知力”的水平这两个方面做深入的分析；最终确定是属于“神经症”抑或是属于“重性精神病”。,1.工作程序,（7）不属于心理咨询范围问题的处理心理咨询师必须明确自己的工作范畴。因为有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。婚姻纠纷及小孩抚养等问题，心理咨询师可以
37、提供参考意见；股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。精神障碍、老年痴呆、儿童智残等都应及时地转到有关科室处理。,97,2023/8/14,第三单元,2023/8/14,第三单元如何对求助者形成初步印象，对一般心理健康水平进行分析？,初步印象：通过对资料整理分析之后，对求助者的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方面，形成大致的判断。基本确定求助者心理活动的薄弱环节。对求助者心理问题的严重程度、对当前的一般心理健康水平予以评估。,99,2023/8/14,学习目标,根据观察、会谈和心理测验所获得的资料，进行分析、判断，对求助者的心理与行为问题形成临
38、床初步印象。,1.工作程序,心理健康水平评估的十项指标心理活动强度/心理活动耐受性/周期节律性/意识水平/暗示性/康复能力/心理自控力/自信心/社会交往/环境适应能力。,1.工作程序,对求助者的问题进行量化的系统评估。通过临床心理评估：晤谈、观察和选择有效的测评工具，对求助者心理问题的严重程度进行量化。,1.工作程序,（3）区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。熟悉一般心理问题、心理障碍、心理边缘状态以及心理疾病的诊断标准；对某些含混的临床表现进行鉴别诊断,103,2023/8/14,例，陈某，男，21岁，大二学生，无特殊爱好，无精神病家族史，体健，无任何躯体不适。同学陪伴就诊，
39、就诊目的：解除对他人的成见。陪同人员报告：陈刚进大学时学习成绩还不错，一年级结束时学习总成绩在班里是前几名，二年级开始时也没发现他有什么不好，后来总是躲着大家，再往后就和别人吵闹，说班里其它同学在教室咳嗽或吐痰是针对他的，是故意污辱他，为此不到班上上课，二年级六门功课不及格，后来休学、留级。回来后没有什么改变，反而更厉害了。,104,2023/8/14,医生问当事入：你的朋友说的情况是真的吗？当事人：是，班里同学都恨我，嘲笑我，我受不了。医生：别人咳嗽也可能不是针对你的，是他们患感冒或有呼吸道疾病。你自己也有时咳嗽，你是针对别人吗？当事人：我咳嗽根本不是针对别人，而他们就是故意医生：你不认为你
40、的想法是你自己多疑吗？当事人：我自己相信自己不是多疑。事实上就是他们嫉妒我，故意在课堂上刺激我不让我学好功课。,105,2023/8/14,例，刁某，男，49岁，大学文化，技术人员。就诊目的：希望解除一种怪想法。1968年，我下放劳动时住在郊区，一个月回家一次。当年夏天，有一次我回家，发现我爱人不在家，等了很久也不见回来，打电话到工作单位问，说不在。直到第二天早晨才见她从外边回来。我很奇怪，就追问她去了什么地方。她说东北有位老同学来看她，俩人多年不见，到街上随便走走，天晚了没公共汽车，便在街上坐了一夜，我对此事很不满意后后来她提出离婚，我问原因，她说了实话，原来她有了外遇。我也没再深问便同意了
41、。,106,2023/8/14,离婚这件事对我刺激很大，因为还有个女儿她也带走了。我一个人孤单地生活了两年多。就在这个时期，不知在什么时候突然产生了一个想法，觉得男女在一起说话，内容肯定不正当，后来一上街看到一男一女单独在一起时就觉得，要么是对夫妻，要么是恋人，如果年岁大些又不像夫妻的便肯定是在搞不正常关系。再往后，只要见到一男一女在一起，我心里就想，这俩人不是正经人。有时在单位，看到办公室有一男一女坐在那儿，心里也产生这种想法。我从来不议论任何人，这种想法也没对别人说过，只是自己这么想。,107,2023/8/14,想到这种事的时候很气愤。我也企图改变自己这种习惯，但都失败了，所以常常一人呆
42、在家里不出门，免得看到这种情况。我后来又结过一次婚，但有了这种想法，就不愿意我妻子和别的男人说话，对此她很有意见，后来又离了婚，我也怕再产生麻烦，至今还是孤身一人。最近有同志建议我再结婚，我也考虑到这种必要性，但又怕这毛病影响情感，所以想先解决这个毛病，然与再说结婚的事。,108,2023/8/14,第一例，应当立刻建议去精神病院进行诊断治疗，因为该例已超出临床心理诊断的范围，必须使用临床精神病学的诊断标准才可以做出正确的判断。第二例求助者，应进行心理测验，以便对他的心理障碍进行分析和帮助他克服心理障碍（偏执观念）。,109,2023/8/14,由此可见临床心理学在对象、任务和方法上与临床精神
43、病学是极不相同的。心理评估一诊断，作为临床心理学的一种手段，它只适合于心理问题和心理障碍，充其量也只适合于心理疾病边缘状态的诊断，对于精神病学只有辅助作用。,110,2023/8/14,2.注意事项,（1）心理诊断中，避免“贴标签”。应以现实的临床表现为依据（2）对难以确定诊断的案例，力争通过会诊解决问题。,第四单元 一般心理问题的诊断,学习目标通过案例分析、掌握一般心理问题的诊断方法,1.一般心理问题诊断程序,(1)把握主导症状那些使求助者感到痛苦而迫切需要解决的问题(即异常的心理行为表现)。有些主导症状可能具有诊断或鉴别诊断意义。,1.一般心理问题诊断程序,(2)掌握一般心理问题的特点是指
44、在近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题，常能找到相应的原因，思维合乎逻辑，人格也无明显异常。这类心理问题是心理咨询的主要工作对象，心理咨询有较好的效果。,114,2023/8/14,例，韩某，女，30岁，未婚，中学教员。主诉：近来不愿进家门，心里很烦，因为母亲天天念叨自己的婚事，对婚姻的事，我有自己的想法，不愿意过份急促，因为从别人的教训中看到，女青午由于年龄较大而急促解决婚姻问题的后果不太好，所以我还是决定在工作和生活中认真去找。可母亲东托人西托人，过几天介绍一个，我都烦了。但又没有住房，只好和母亲同住一处，天天见面天天说，开始我还能顶得住，现在我都成了负担，一进家门心理就象
45、压了一块石头，提心吊胆生怕又提婚事，面对这种情况真不知怎么办？,115,2023/8/14,表现：心里很烦、心理就象压了一块石头，提心吊胆生怕又提婚事。原因：（现实压力）母亲天天念叨自己的婚事、母亲东托人西托人介绍对象、对婚姻问题有自己的主见、年龄较大而急促解决婚姻问题的后果不太好、无法回避。,116,2023/8/14,例，夏某，女，17岁，高中学生。当事人：有件事不知怎么办。医生：只要你能把事情说明白，我们就愿意和你一起讨论，想出解决的办法。当事人：我怕见语文老师。（沉默）医生：（沉默、等待）当事人：不是真怕，是想见到他，可见到他时就心跳，脸红，我怕别人看到我脸红。上语文课时从不看老师也不
46、知讲的是什么。（沉默）医生：（沉默，等待）当事人：其实老师什么也不知道。什么也没说过我。最怕老师叫我的名字，一叫我，我就心慌。（低头、沉默）你说我该昨办呀？,117,2023/8/14,例，王某，男，60岁，退休干部。1周前，偶然见到一位面部严重白癜风的病人，因本人手部也有小面积白癜风，所以十分恐惧，当晚失眠。情绪渐低落，生活兴趣减退。,118,2023/8/14,上述几例，显然属于心理问题，是由现实的原因所引起的心理冲突所致。症状不泛化，强度也不大。自己对问题产生的原因很明确，自己对解决问题的各种方法也能很有逻辑分析其利弊。通过咨询，自己选择一种较好的解决办法使自己摆脱困境，可能是智的做法。
47、,119,2023/8/14,2.属于神经症性心理问题诊断程序,熟悉神经症诊断标准；暂时难以定性时，则可考虑模糊诊断“边缘性精神障碍”等。,120,2023/8/14,附：神经症诊断标准（CCMD-3),该症为一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱的心理障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响；无器质性病变基础，病情与病人的现实处境不相称，当病人对存在症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程迁延。,121,2023/8/14,症状标准：至少有下列1项：恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状；严重标准：社
48、会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医；病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定；排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病、及心境障碍；,122,2023/8/14,某女，24岁。社区医生，中专文化，未婚；主诉：脑子里经常不由自主地出现一些较恐怖的场景伴紧张3年、失眠、担心有病2周；一般资料：而是生长在县城，父母为国家职工，经济状况一般，兄弟姐妹4人，排行第三，儿时一场大病后留下右脚残疾。在家不得宠，父母比较喜欢两个哥哥，并且哥哥和妹妹度对自己不好，经常被家人责骂。在校也被老师和同学看不起，很孤独，没有朋
49、友，怕与人交往，若有人关心自己或靠近自己，这不由自主地冲动打人，仅有的几个朋友也被她打得疏远，一年前，与她交往的男朋友，在交往中，想与她进一步情境，被她用脚踢中下阴部，党刊的自己的男朋友痛苦的表情，则觉得很兴奋。,123,2023/8/14,此次，来昌参加全科医学学习班，上医学心理学课时，老师讲到了变态心理的表现后，很害怕、恐慌、失眠。担心自己有精神变态，为此、而来咨询。临床表现：脑子里常出现恐怖的场景、紧张、失眠、常动手伤人后伴有一种紧张和兴奋的体验；目前出现害怕、恐慌、失眠等；有求助行为、有自知力；孤独、少朋友、怕受到伤害、上课后担心是心理障碍。目前资料不全，暂且考虑：边缘状态。,124,
50、2023/8/14,例，程某，女，30，未婚，大专文化。主诉：目前在业校学习，工作和学习压力大，头痛、记忆下降，心情不好时胃部不适。现病史：除主诉症状外，体检无任何异常所见。既往史：否认曾患任何重大疾病。个人史：自幼因父母关系不和而生长在一个充满矛盾冲突的家庭环境中，常被母亲打骂，在学校表现得沉默、孤独、内向，常被同学欺辱。学习成绩中等。因高考落榜而蒙受精神打击曾想自杀。两次恋爱终因性格问题而告吹，患者有强烈失落感和丧失自信。心理检查：MMPI测量，D75，显示抑郁、内向，自信心不足。,125,2023/8/14,临床表现：头痛、记忆下降，心情不好时胃部不适、有自杀念头、失落感和丧失自信。原因
