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1、第四节胃、十二指肠疾病病人的护理,保山中医药高等专科学校刘伟道,学 习 目 标,1.说出胃、十二指肠溃疡病人护理评估的内容2.简述胃、十二指肠溃疡病人常见的护理诊断3.详述胃大部分切除术后的合并症及其护理措施4.说出胃癌临床特点及诊治原则5.初步具有对胃、十二指肠溃疡病人实施护理的能力,掌握护理措施、健康教育,熟悉临床表现、诊断要点、处理原则,了解分类、病因、辅检、处理原则等,解剖生理,胃在腹腔左上方，为弧形囊状器官是储存和消化食物的重要器官主要生理功能：运动、分泌,食道,贲门,胃底,胃体,大弯,小弯,幽门括约肌,幽门前庭,幽门,十二指肠,解剖生理,十二指肠呈“C”形，环抱胰头生理功能：接受胃
2、内容物、胆汁、胰液分泌碱性肠液（含多种消化酶）吸收少量水、葡萄糖、电解质；分泌激素,一、概述,胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)又称为消化性溃疡是常见病、多发病男多于女十二指肠多于胃溃疡（34:1),概述,胃、十二指肠溃疡是临床上极为常见的疾病，主要是由于胃酸分泌过多，激活了胃蛋白酶，导致胃肠粘膜屏障作用遭到破坏而发生“自家消化”形成的慢性溃疡。另外,与幽门螺旋杆菌的感染也有一定的关系。绝大多数胃、十二指肠溃疡经正规的内科治疗，是可以治愈的，仅有小部分内科治疗无效，或出现严重并发症(如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变等)时，需考虑外科治疗。常用的手术方
3、式是胃大部切除术及迷走神经切断术。但术后并发症较多,如吻合口出血、十二指肠残端瘘、吻合口梗阻等，应严格控制手术指征。,胃、十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,也称消化性溃疡,胃、十二指肠溃疡手术治疗的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶变,二、病因,幽门螺杆菌（HP）感染胃酸与胃粘膜屏障失衡精神因素其它,三、病理,急性发作时，黏膜糜烂，呈浅表溃疡若溃疡向深层侵蚀出血、穿孔慢性圆形，可深达肌层，较难愈合面积大的溃疡愈合后瘢痕收缩,四、临床表现,节律性疼痛，可有压痛胃溃疡：进食疼痛缓解十二指肠溃疡 疼痛进食舒适疼痛 饥饿痛，夜间痛伴随
4、症状,胃、十二指肠溃疡的异同,相同点：发病均与胃酸有关均发生于幽门两侧均有不易愈合和愈合后易复发的倾向均可引起出血、穿孔、幽门梗阻等并发症部分病人须外科手术才能取得较好疗效,胃、十二指肠溃疡的不同,五、并发症,急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变,六、辅助检查,X线钡餐胃镜胃酸测定,七、手术治疗,适应症：急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变内科治疗无效的顽固性溃疡,七、手术治疗,方法一：胃大部切除术毕I式毕II式胃空肠Roux-en-Y吻合,方法二：胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性胃迷走神经切除术高选迷切,胃十二指肠溃疡急性穿孔,病因和病理,十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部
5、前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯,诱因,过度劳累情绪波动刺激性食物皮质激素类药物,临床表现,1、症状多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹2、体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以上腹部最明显，可出现气腹征,并发症一：急性穿孔,突然上腹持续性刀割样或烧灼样疼痛，迅速扩展至全腹冷汗、恶心、呕吐腹膜刺激征腹部膨隆、膈下可见游离气体、腹穿抽出黄色浑浊液体感染性休克,处理原则,非手术治疗手术治疗,适用于症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等,后退,1.胃大部切除术是最
6、常用的方法胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕式胃大部切除术和毕式胃大部切除术,毕式：是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡毕式：是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡,后退,2.迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡手术类型有：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡大出血,病因和病理,十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯,临床表现,主要症状为呕血和解柏油样黑便，出血量多的可出现休克的症状,急性大出血,便血呕血失血性休克实验室检查,处
7、理原则,紧急手术止血的指征：迅猛出血，短期内发生休克60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自 行止血，对再出血耐受性差，应及早手术近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻药物治疗过程中，发生大出血纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大,手术方法包括：包括溃疡在内的胃大部切除术贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因和病理,胃、十二指肠溃疡引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的,临床表现,幽门梗阻的主要表现是腹痛与反复呕吐。呕吐多发生在下午或夜间
8、，量大，一次可达1000-2000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。,瘢痕性幽门梗阻,腹痛呕吐宿食纳差查体：,处理原则,瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前特别注意禁食、胃肠减压、以温生理盐水洗胃。,护理评估,（一）术前护理评估,1.健康史（1）饮食因素（2）药物（3）精神遗传因素（4）其它因素,2.身体状况（1）躯体表现1）症状评估：上消道症状、腹痛情况、呕血、便血情况、体液失调情况2）护理体检：生命体症、腹部情况3）溃疡病常见并发症 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变,3、心理-社会状况,了解病人对疾病的态度情绪是否稳定对检查治疗的配合对手术了解情况康复知识
9、程度家庭情况,一、手术后评估,1、了解手术情况2、观察生命征、切口、引流、腹部情况3、了解心理反应手术后并发症的评估 吻合口出血十二指肠残端破裂 吻合口梗阻 输入段梗阻 输出段梗阻 倾倒综合征,二、护理诊断与医护合作性问题,1.焦虑、恐惧与疾病的预后及对手术危险性的担忧有关。2疼痛与胃、十二指肠溃汤及其并发症、手术有关。3营养失调：低于机体需要量与呕吐、消化吸收障碍有关。4有体液不足的危险与幽门梗阻、消化液丢失有关。5潜在并发症：急性穿孔、上消化道急性大出血、幽门梗阻、术后吻合口出血或梗阻、十二指肠残端破裂、肠梗阻、倾倒综合征等。,【护理目标】,1.疼痛不适减轻或消失。2.营养状况改善，体液不
10、足及时纠正。3.体液不足及时纠正。4.病人焦虑、恐惧心理明显减轻，情绪稳定，能主动配合医护治疗。5.并发症得到预防、及时发现与处理,护 理 措 施,（一）非手术治疗的护理及手术前护理1.一般护理：饮食及生活习惯的护理 2.治疗配合：按时使用药物 3.溃疡病急性穿孔的护理4.溃疡病急性大出血的护理 5.瘢痕性幽门梗阻的护理 6.拟行迷走神经切断术的病人 7.心理护理,一、术前护理,择期手术：心理护理饮食和营养胃肠道准备:饮食、灌肠术前常规准备胃幽门梗阻者：禁食、胃肠减压、洗胃,一、术前护理,急诊手术准备：急性穿孔：禁食、胃肠减压、常规急诊术前准备急性大出血：禁食、胃肠减压、止血、常规术前准备,护
11、 理 措 施,2.手术后护理(1)病情观察(2）体位(3）饮食护理(4）持续胃肠减压(5）静脉补液(6）抗感染（7）活动（8）腹腔引流管的护理,二、术后护理,一般护理观察生命体征观察各管道情况全麻术后护理常规,二、术后护理,胃管的护理通畅固定观察拔管口腔、鼻腔护理雾化,二、术后护理,饮食护理肠蠕动恢复后可拔管拔管当日禁食或试饮水第二日进半量流质第三日全量流质第四日半流质1014日进软食术后1月内少量多餐、术后1月以软食为主,二、术后护理,健康教育精神愉快饮食规律体位活动定期复查,并发症的观察和护理,1.术后胃出血2、胃排空障碍3、吻合口破裂或瘘4、十二指肠残端破裂5、术后梗阻（1）输入攀梗阻（
12、2）输出攀梗阻（3）吻合口梗阻,后退,健康教育,1、用药指导2、饮食指导3、生活指导4、手术后期可能出现的并发症的相关知识（1）倾倒综合征（2）碱性返流性胃炎（3）复发性溃疡（4）营养性并发症（5）残胃癌,五、护理评价,1病人的情绪是否稳定。2病人疼痛是还缓解。3营养状况及体液不足是否纠正。4对术后饮食及出院后饮食要求是否了解。5能否坚持适当的体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。,护理措施,术前护理,术后护理,急性穿孔病人的护理,溃疡大出血病人的护理,瘢痕性幽门梗阻病人的护理,具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染等,后退,卧床休息，吸氧，适当使用镇静
13、剂，补充血容量及药物止血等,后退,胃癌,一、病因,地域、饮食、生活因素幽门螺杆菌感染癌前病变遗传和基因,二、病理,组织学分型：普通型、特殊型大体类型：早期：隆起型、浅表型、溃疡型进展期：结节型、溃疡限局型、溃疡浸润型、弥漫浸润型转移途径：直接浸润、血型转移、腹膜种植、淋巴转移,三、临床表现,早期：不典型中期：症状加重、并发症的表现晚期：转移症状和体征体征：淋巴结肿大、包块,四、诊断,临床表现胃钡餐胃镜活检,五、治疗,手术根治性手术姑息性手术化疗其它：,六、护理,同胃大部切除护理化疗、放疗病人护理,A4型题：季先生，因十二指肠溃疡并发瘢痕性幽门梗阻，反复呕吐宿食，消瘦，皮肤干燥，弹性消失，入院后
14、经充分术前准备，在硬脊膜外麻醉下行胃大部切除术。1、该病人入院时的护理诊断是：A、心输出量减少 B、体液不足 C、组织灌注量改变 D、活动无耐力 E、知识缺乏2、术前护理中哪一项是特殊准备：A、心理护理 B、皮肤准备 C、每晚洗胃 D、备血、皮拭 E、术前用药3、术后若发生胃肠吻合口出血，最早出现的临床表现是：A、脉搏细速，血压下降 B、烦燥不安，面色苍白C、尿量减少，四肢湿冷 D、头晕、心悸、出冷汗E、胃管内吸出大量血液,A4型题：叶先生，因胃溃疡穿孔，在全麻下行毕式胃大部切除、腹腔引流术。术后返回病室，病人已清醒，生命体体稳定，切口敷料干燥，胃肠减压吸出暗红色血性液体50ml。4、全麻已完
15、全清醒的依据是：A、睫毛反射恢复 B、呼之能睁眼看人 C、能正确回答问题 D、四肢有自主动活动 E、针刺有痛苦表情5、该病人术后拔除胃管的指征是：A、术后23天 B、生命体征平稳 C、无腹胀 D、肛门排气 E、有饥饿感6、该病人术后早期容易发生的并发症是：A、胃肠吻合口出血 B、十二指肠残端瘘 C、输入段肠袢梗阻 D、输出段肠袢梗阻 E、倾倒综合征,7、胃癌特殊检查的主要手段有：A、CT B、X线钡餐检查 C、B超 D、胃液细胞学检查 E、纤维胃镜检查8、胃穿孔病人非手术治疗时的护理，下列哪项最重要：A、取半坐位 B、准确记录出入液量 C、有效的胃肠减压 D、禁食，静脉输液 E、按医嘱应用抗生
16、素9、孟先生，52岁，毕式胃大部切除术后6日，右上腹突然剧痛，并出现腹膜刺激征，应考虑：A、胃出血 B、十二指肠残端破裂 C、吻合口梗阻 D、吻合口近侧空肠段梗阻 E、吻合口远侧空肠段梗阻,10、毕式胃大部切除术胃肠吻合方式是 胃与十二指肠吻合胃与空肠吻合胃与回肠吻合胃与盲肠吻合，胃与结肠吻合11、某胃溃疡病人，近1个月来腹痛节律性消失，消瘦，大便隐血试验持续阳性，应考虑为 A.溃疡活动 B.幽门梗阻 C.慢性穿孔 D.溃疡癌变 E.上消化道出血,12、患者女，46岁。消化道溃疡，饱食后突发上腹部剧烈持续性疼痛，迅速蔓延至全腹急诊入院，查体：板状腹，肝浊音界缩小。X线见膈下游离气体。应考虑发生
17、了 A.穿孔 B.癌变 C.大出血 D.幽门梗阻 E.急性胰腺炎13、术后胃肠减压管拔管最可靠的指证是 A.体温正常 B.腹胀消失 C.肛门排气 D.腹部压痛消失 E.吸出液体量少,14、女，50岁，胃大部切除术后2周。患者进食1020分钟后出现上腹饱胀、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗、腹泻等。应考虑并发为：A、吻合口炎症 B、吻合口梗阻 C、倾倒综合征 D、低钾血症 E、代谢性酸中毒,15、李先生，胃大部切除术后10小时，病人正在静脉输液，出现面色苍白，四肢湿冷，脉细速，胃肠减压瓶内有600ml鲜红色液体。护士首先应采取的措施是：A、急查血常规 B、经胃管注入去甲肾上腺素C、病人平卧，加快输液速度 D、静脉滴注止血剂 E、配血，做好术前准备,16、外科急腹症患者在没有确诊之前严格执行的四禁不包括 A.禁用吗啡类止痛剂 B.禁饮食 C.禁服泻药 D.禁插胃管 E.禁止灌肠,
