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1、,Lecturer:Tang qiupingThe 3rd Xiangya hospital,CSU,咨询案例分析,病例（一）介绍,吴某，女，未婚，22岁，省城某大学外语系学生。【主诉】一向外语成绩很好，近三年来读外语时感到紧张伴声音颤抖，且自己越想控制，就越容易发生，为此烦恼，担心日后走上工作岗位难以适应。,【现病史】复读高三那年（3年前）被人误解为与一男生谈恋爱后，每当上外语可人课那男生在时患者便感到紧张，特别是被老师喊起来读外语时，声音发抖，逐渐地出现那男生不在时也会有恐惧，声音也会变，以致根本不敢读外语，以前外语成绩特别好，无论是口语或笔试，,上课也喜欢回答问题，而现在一听说要读外语就
2、会紧张，尽量想控制也无济于事，老师同学都觉得有些奇怪。尽管如此，那年还是顺利地考上了大学。进大学后那男生不在，以上表现一如既往地存在，而且觉得有些严重。,【个人背景】2姊妹，排行第二，上面是哥哥，其父为高中教师，母亲是工人。记忆中，小时侯父母经常吵架，因母亲文化程度低，父亲有文化，之间缺乏共同语言，又母亲脾气太大、敏感、多疑、犹豫不决，父母争吵时患者总是站在父亲一边，喜欢父亲些，对母亲很反感，觉得她既可怜又可恨，母亲总对自己不放心，记得有一次放学回家晚一点，母亲就到学校去找，弄得自己在同学面前很不好意思。,高三时与同桌一女生要好，有次听同学说她找了男友，便问她是否是真的，女生否认并很生气，要患
3、者把告诉她这个消息的同学，但这同学反口否认，于是这女生便威胁说“要自杀”“要写遗书”，并要对人说如果她死了就说是她害的等等。患者曾将此事告诉过老师及父亲，且父亲找到一位熟人法院院长跟她解释过，说这女生如自杀与她一点关系也没有。但患者对此事仍感害怕，以至当年的高考落榜。,首先判断所发生的事情是否合情理？第一句话：“你生活中遇到什么困难使你到这里来？”她答“声音变了”距离感问女朋友有关男朋友的事？女朋友威胁要自杀？,分析,此事告诉父亲，并请法院院长解释，仍恐惧、紧张，持续到大学？高中女生到男生宿舍被嫌疑？怕别人说闲话？以后每看到这男生会紧张？2年后仍紧张？,交谈内容：交谈中多次要求病人尽量回忆曾有
4、过的“紧张、恐惧”感觉，病人多次提及父母关系，并有强烈情感反应，显然家庭环境特别与母亲的关系对患者影响是重要的。,分析,测验表现：【MMPI】Pd74 Mf34 Pa68 Pt66 Sc68 Ma64,【洛夏测验】总回答数30个，D占43%，W或W53%,树、花之类模棱两可回答，经常合起来,VIQ=121PIQ=89FIQ=109,知识,领悟,算术,相似,词汇,数字广度,数字符号,填图,木块图,图片排列,图拼,分析总结：理想与现实之间冲突。与父母关系：对父母有爱、恨双重感觉（double-bind）。对性的冲突：在牵涉到人际关系，特别是对男女之间的问题显得敏感。一方面意识到性的内容（如与男生在
5、一起认为是谈恋爱，可能自己对对方有好感，至少有性的想法），内心恐惧而否认，加之对父母这种异性关系的失望，处于焦虑紧张矛盾中。,第三次会谈：一周后预约而来。病人兴奋地决定回校上课，不能按时来诊（阻抗），急切地表现出对声音变化的关注，要求具体指导（移情表现）。（治疗重点：让病人体会到来诊是必要的；医生不必对病人的兴奋表现出高兴；理解病人的急切心情，给予适当解释。）,具体治疗指导,第四次会谈：未约，一周后主动来诊，未过多提及声音变化，有过一次英语表演，声音很好无特殊紧张。主动谈到找男友的事情。（进步的表现，碰到新问题主动来找医生。）,第五七次会谈：较前能坦诚与医生谈到些问题，如找工作、交男友等，而不
6、是急切寻求具体指导。随访：大学顺利毕业，在一家外资企业任翻译。,李某，女，未婚，22岁，某中专学生,夏天还面罩围巾的女生,【第一次来诊】（用围巾罩住面部）45认为自己患有“社交恐怖症”（看书知道的）。回忆：15岁那年意识到在文革中父亲受打击，那时决定一定要上大学，为父亲出气，补习一年考上现在的学校。高中起有次看小说，西欧按说中描述“面部抽缩”，逐渐有些害怕自己也会有这种毛病。有次上课，教室很多人，感到压力很大，就认为自己是否有“病”逐渐变得敏感，别人说话总感觉是否在说自己，与人在一起感到“特别慌”。,高中时曾有一男生喜欢自己，别的同学说自己在谈恋爱，自己也喜欢，但有意装烦，结果男生喜欢了另一女
7、生。从此认为是自己不完美造成的（下颌处有一疤痕），心中暗自下决心要跟那女生比，有次成功地主持了一次学校晚会，同学都说自己很漂亮。从此决定要求完美，不容许自己有任何缺点。,现在非常害怕别人看出与人在一起面部会紧张，于是用围巾盖住面部就好些，如取下围巾就感到不自在，摆脱不了脸部紧张感，相当怕人家看自己的脸。父母对自己要求严格，母亲脾气不好，父母对自己都好，5姊妹，大姐大5岁，干活多，大姐不喜欢自己，认为母亲偏心自己，小时不小心跌倒过，下颌处留有一痕迹。,【第二次就诊】（一周后戴围巾来诊，50）从上周来经历过一次考试，没及格，感到紧张，后来主 动找一男生讲过，过后感到好些；另外宿舍一女生要晒衣服，主
8、动借给她衣架。自己感到这是一些进步。,谈到自己的“紧张、恐惧”：有一从同一地方来的男生在这学校读书，担心这男生把自己的情形会传到家乡那边去。曾经给家乡人的印象是自己非常漂亮、美好，害怕家乡人知道自己现在的情形会让他们失望。戴着围巾就感到别人看不到自己的脸，就可以与人交往，因为现在天气转晴了，热天来临不可能老戴着围巾，因此害怕自己不得不要脱下围巾，自己会非常害怕、紧张，不知该怎么办？,MMPI测验结果：？45 L30 F58 K40 Hs66 D57 Hy68 Pd74 Mf29 Pa58 Pt69 Sc71 Ma73 Si61,【第三次就诊】（一周后按预约时间来诊，未戴围巾，披着长发，40）交
9、谈时能与治疗者有目光接触，自己感到有了信心进步了，本周45次与宿舍其他同学交谈，感觉都可以，认为他们其实都对自己挺好，也去做了早操，有时仍感到自己有点紧张，但能坚持住。治疗者问这次未戴上围巾来诊，感觉如何？“这次来诊的路上感到有些紧张，主要是怕自己在医生面前表现还未完全好，医生会失望。”,医生理解并鼓励她谈出了自己的感受，对她的进步表示肯定和支持（可以给一些具体的事例来说明，如第二次脱下围巾时，不敢看医生，而此次能与医生有目光交流），同时试着让她明白，进步有一个过程，不可能在1、2次交谈就完全好。即使现在有进步，在这过程中也可能再次出现不好的情形。,【第四次来诊】（预约来诊，扎起头发，45）坚
10、持做早操，以前都不敢把头发扎起来，做操也是找一个角落的地方站着，有时还会偷看几眼老师，现在觉得可以把头发扎起来，也不一定要找角落站，同学也都发现自己有变化了（问其感觉如何？）有时有些紧张，大多数时候自己能够调整克服过去，周末也跟同学一起去舞厅跳舞，也跟男生有些了交往。,来诊时仍有些紧张，怕医生知道自己不完美（想讨好医生？）。医生进一步引导其将这种紧张与跟其他人交往时的紧张联系起来，试着让其明白每个人都有优缺点，不必非要做到完美无缺。,【第五九次来诊】每次很准时就诊。情绪时好时坏，功课也较紧，能坚持参加一些活动：看球赛，散步，跳舞等。谈到交过一男友，能感受到被关怀、被爱的感觉。但担心是否能长久。
11、,较多谈及家庭背景：童年时父母对自己特别关照（小时很可爱，且母亲生她时很艰难），大姐大5岁，干活多，得不到父母喜欢，因此姐姐很恨自己，总挑剔自己这也不好那也不好，自己感到很压抑，只要大姐在时，就不敢表达自己的愤怒。母亲对自己有些过分关照，如假期回家晚12天或很久未写信回家，母就会发电报来“母病重速归”.,总认为自己好得太慢，有些焦虑，仍有意无意要求自己非常完美，总强调自己还没有完全好。,【第十次就诊】患者能主动表达自己的感受：有一同学冒犯了自己，自己发了脾气，后来那个同学表现了对自己的尊重；宿舍一同学一直不喜欢自己用的化妆品，以前她因别人不喜欢她就不用，现在她能坚持自己的看法，自己想用就用；还
12、有一次与宿舍同学有些小矛盾，表达了自己的气愤，谈到这些患者表现出有些激动、显得高兴。,【治疗结束及随访】后来还进行了5次，结束治疗（病人毕业分配回家乡）病人仍存在一些深层人格方面的问题 4年后主动打电话来报告：基本正常、工作进行顺利,咨询案例,女，18岁，中专学生,1.98年5月18日（第1次来诊）主诉：称是杨医生要其来找我，在杨医生处做过30次咨询，杨医生已经不愿接待了，“医生说什么就顶回去”。称自己主要是怕见人，见到男人女人的胸部突然想些问题，感自己的胸部发育不好.，心里希望有人注意自己，想要离开学校到外面找事做.，在附二心理门诊看过所有的医生，,一般只12次.初三男生摸女生的屁股、脸，上
13、中专一年级就开始不敢看人，总觉得别人跟自己敌意，生怕别人不理解自己，男生看她或她看男生，就对男生先说“不要以为我有什么意思”，与同学在一起就象“绝缘体”一样，也服过些药如西比林、谷维素、心得安等。,2.98年5月26日-98年6月4日（第2-6次会见）从小感到父母关系不好，父亲在外跑生意，在家时父母经常争吵，母常说要离婚，并威胁说要上吊要死等。独生子，父亲严格，5岁读书，练过乒乓球，还希望打出冠军来，有时练得筋疲力尽，父亲还要自己坚持不许玩，父常责骂自己，读书时自己不愿读，父提出请家教并威胁说“考不起，就是他拳头下的鬼”,母亲在外人面前常夸自己懂事，但在家就打骂、很凶的样子，字写得不好就打耳光
14、，与母睡觉，母每晚都对自己说不要动，自己动母就骂“臭婆娘”，但每早上又与自己很亲热，时间一长自己不愿与她亲热，感闭气不舒服.,现不敢与人交往，心中渴望得到别人尊重别人看得起，但自己平时又不太理人，觉得对方符合自己的心愿就有兴趣交往，喜欢去模仿某人，如某人逗大家喜欢，自己也渴望喜欢就去模仿那人，别人对自己不好就不舒服，认为人与人的交往都是奉承、巴结、竞争等，想象自己第一，称自己聪明，初一英语总是第一，从小听大人的话领悟力很强（2岁时就有了）.,病人很主动，写厚厚的记录（随时都在写，就在候诊的时候也在写）积极关注治疗时间，想来一次就多咨询些时间，要求医生多布置作业，想快点改变好。除第二次是按约定时
15、间来诊外其它几次都是病人在长沙住旅社第二、三天接着来诊。病人的这种期望和连续来诊让我感到有些反感 和不安？,试图解释，希望每周12次，每次4060分钟，但病人每次会谈都不愿结束，总想多占用时间，对此病人常有不满，说原来在杨医生处可以谈很久，并且很多次都谈到下班以后很久了（尽管病人抱怨，我一方面理解病人，另一方面我坚持我的原则，所以每次谈话我会尽可能按时结束）.,感到比较困难的是病人对自己缺乏客观认识，还有些夸大的倾向，如认为自己聪明很有能力，这种能力只因心理障碍的原因而未很好发挥出来，又说小时候说话就很清晰，别人讲话都听得懂，十七、八岁的人都赶不上她。病人还有许多不现实的期望,如希望跟别人不一
16、样，做出点事情来，希望自己能脱颖而出，把自己的问题归结为家庭原因，虽然也接受自己有些缺点，但更多的是希望改变环境或家庭。倾听较多，引导性提问，病人似乎不需医生多作努力能主动谈出自己的经历（原来有过治疗经验），且知道一些心理治疗上的术语如移情、深层心理咨询等。,3.98年6月8日（第7次）本来约好一周后，现已提前几天来诊。前几次谈话病人均较主动，在医生理解、引导下，病人尚能谈及自己的一些问题，分析自己的优点、缺点，表现得很合作很积极。但此次来态度有很大转变，一点不认为自己有问题。,坚持认为是父母给她关心不够，父母给她关心她就好了。并愤慨地说父亲对她期望太高，她想以学习不好、考不及格来破粹他们的希
17、望。情绪较激动，纠缠，似乎非得医生同意她的看法不可，拒绝心理测验，拒绝服药，治疗无法进展，阻抗非常强烈.，会谈几乎进行不下去。,4.98.6.15（第8次）仍认为是父母问题，只要脱离环境就会好，且请了一周假来长住旅社，不愿回学校，有时有不适切发笑，与同学关系很对立，总认为父母不正常，讨厌父母对自己的安排，拒绝与父母取得联系.,此时我让病人体会到她的问题较复杂，试图病人与父母取得联系，并建议做心理测验。开始病人拒绝医生任何的建议，后来同意做心理测验。测验时，在答卷纸上写满了答案如“有些问题”、“没想过”等。MMPI测验结果如下：Q42 L51 F64 K70 Hs65 D76 Hy93 Pd78
18、 mf37 Pa61 Pt55 Sc60 Ma46 Si57,5.98.6.16（第9次）与母联系了，且母亲赶来与医生会见母26岁父34岁时生的，从小看得重，小时由外婆带大，初中成绩好，从小聪明活泼，头脑特别快，病人小时身体不好，母专门请假照顾她，初中过学校集体生活就感不适应，诉头疼。初中毕业考上中专第一学期成绩好，第二期几门课不及格。父亲对学习看得很重，父母常背着女儿在老师处了解情况。母性情急噪。与病人、母亲一起会谈：女儿讲父母的不对时，母在旁冷眼相看，并威胁说“回家后不再管她了”，说为了女儿父母花费很多心思，指责女儿不理解、钻牛角尖等。,5.98.6.16（第9次）后来分开与母亲、病人谈话
19、。母很伤心谈到与丈夫关系及对女儿的期望：与丈夫关系自结婚前就不好，因先怀了孕就不得不结了婚，孕期对方照顾周到，可孩子生下后就不管了。母亲了解了女儿的病情和治疗情况后，情绪非常激动，并杨言真的不想管她了。单独与病人谈：病人看到母亲的反应亦非常绝望，称本认为是父母问题，他们改了她就好了医生只说请父母来是了解情况，并未同意只要改变父母她就好了，这是病人自己的幻想。最后约定第二天母女再次来诊。母亲也需心理治疗。,6.98.6 17-98.7.21（第10-14次）与母亲、与父母及三人一起都谈过。医生感到家庭问题确实存在，父母本身的关系严重障碍。父亲特别固执、要求精细，与其谈话能感觉到一种“强加”的感觉
20、让人不舒服，他始终不愿放弃对女儿学业上的安排、和对她在学习上的期望。决定采用支持性心理治疗，也许病人终身需要这种支持。最后达到基本一致的意见：病人继续咨询，每半月一月来诊一次；父母也接受咨询，每12月来一次；同时病人接受少量抗精神病药物治疗。,7.98.8.4-98.12.10（第15-22次）服药问题在假期中断断续续，量不大，后自行停药。中间来信两次，大多述说与父母在一起感到不舒服，对医生给她的治疗进行贬低，称“有的治疗一点效果都没有，自己调节好得多”。比如她在信中说“你凭什么证明你的认识一定比我的强呢？”仍认为是父母问题，她甚至在信中要求医生应从哪些方面去对父母进行咨询。,治疗变化：不再如
21、原来那么急切求助、急于改变，约20天来诊一次也不再象原来那样“纠缠不休”一直继续学校学习，与同学尚有交往父母主动改变了一些态度如不过多对女儿学校生活作安排，跟女儿谈话也尽量采取商量的态度，不过多强迫，尊重女儿自己的想法为主。父母也觉得女儿比上学期有进步。,8.99.3.5-99.5.17(第23-26次）这几次谈得较多的是与原来医生之间的一些内容。比如自己来长看病，住旅社，而心中却非常希望杨医生带自己回家去，想象家里很温暖的感觉，也希望医生不要收她的咨询费，称自己宁愿花钱买东西送给医生（也是在暗示我应该这样？渴求别人同情、关注？性幻想？）。,在医生的引导下，病人体会到自己心中渴望的就是别人对自
22、己的关注程度，别人能听自己说。就象来这里咨询也是如此，一方面打击医生，一方面又不停地来诊，似乎来诊只是想满足一下有人听她讲讲话，发泄心中的不快，有人关注她而已，却不想治疗有真正的进步.,9.近二月家人带她在附二院精神科看过教授门诊（我也曾向家属建议过），也不能肯定是什么诊断，建议住精神科观察，结果病人很生气，把病例本给撕了，并出走了几天。之后病人来诊4次，有二次是父亲、父母陪来，以父亲看病为由。,父亲承认自己有问题，决心改正，病人也承认父亲在有些方面已经好多了，并同意自己和父亲同时接受治疗，且愿意服药。服少量抗精神病药物已有一月，父母感觉病人改变多了，能与父母有些交流，还去学校参加了最后的考试，拿到毕业证、分配证等。,
