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1、病毒性肝炎的预防,张鹏宇,病毒性肝炎的预防,管理传染源,病毒性肝炎传染源包括各种急慢性患者和亚临床感染者，尤其是众多的病毒携带者，是乙型肝炎的主要传染源。临床医务人员如果发现病毒性肝炎的病人，应及时认真填写传染病报告卡，以便防疫部门进行疫情统计。并指导病人家属作好消毒隔离工作。,管理传染源,隔离 急性肝炎病人在潜伏期末和发病初期传染性最强，若能做到早诊断、早隔离、早治疗，对减少续发病例有重要意义。甲、戊型肝炎病人的隔离期自发病之日算起为3周，但也有学者发现第25到29天仍有少量病毒从粪便排出，因此若病情到第3周仍未好转应适当延长隔离时间。其隔离方式为消化道隔离，如饭前、便后洗手，食具、洗漱用具
2、等与健康人分开，建议最好到专门的传染病医院或病房隔离治疗。乙、丙、丁型肝炎病人传染期相对较长，且存在慢性病毒携带状态，可不定隔离期。因为病人的体液，主要是血液、精液、阴道分泌物均含有病毒，所以这几种肝炎病人的隔离方式为体液隔离。,管理传染源,消毒 病人隔离后，其居室、门窗、地面可用擦拭或喷雾法消毒，病人的衣物、书籍、化验单、病历，可用环氧乙烷或甲醛熏蒸，餐具、护理用具煮沸10-20分钟即可杀灭肝炎病毒，病人的呕吐物、排泄物、厕所、垃圾、便具可用含氯制剂消毒。,管理传染源,特殊人群的管理 病毒性肝炎患者不宜从事饮食业及托幼保育工作，甲、戊型肝炎患者肝功恢复正常、症状消失，仍应观察半年，待达到痊愈
3、标准、传染性消失，方可恢复工作。乙型、丙型肝炎病毒携带者及慢性乙型、丙型肝炎患者一律调离直接接触食品、食具和幼儿的工作。疑是肝炎病例在未确诊或排除之前，应暂时停止原工作。急性期病人不宜结婚，慢性乙型肝炎病人或病毒携带着，应明确告知对方，及早采取预防措施。体检发现肝功能异常或乙型、丙型肝炎病毒感染期标志物阳性者，不得参加献血。,切断传播途径,甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，因此应普及预防肝炎的卫生知识，养成良好的卫生习惯，把好病从口入关，乙型、丙型、丁型肝炎则主要通过注射器、输血或血制品等传播，此外，还可通过密切接触和母婴垂直传播等途径感染，因此，加强医院内消毒隔离及血制品管理，防止医源性传
4、播非常重要，应提倡使用一次性注射器、输液器，做到1人1针1管，肝炎病人的胃镜、腹腔镜、手术室尽量与普通病人分开，或进行专门消毒。肝炎病人的病历、医疗用具、衣物、被服应分开存放、清洗，以防止医源性交叉感染。血站和生物制品单位应严格遵守血液制品管理条例，严格筛选献血员，凡HBSAg、抗HCV、HCVRNA阳性的血液和血制品不得出售和使用。还应完善产前常规检查，对HBSAg阳性产妇所生婴儿可用乙肝高效价免疫球蛋白、乙肝疫苗阻断HBV传播。,保护易感人群,通过改善营养、锻炼身体等措施，可以提高机体的非特异性免疫力。但更关键的还是通过预防接种提高人群的主动或被动特异性免疫力。,保护易感人群,甲型肝炎的特
5、异性免疫预防主动免疫 甲肝减毒活疫苗为我国自行研制生产，48贮存有效期为36个月,现已有真空干燥器，储藏期可延至1.52年。用间隔两针免疫法（即两针之间间隔1个月），抗HAV阳转率可达100%，本品质高价低。甲肝灭活疫苗是纯化的甲肝病毒经1:4000的甲醛灭活后，加加氧化铝制成。耐贮藏，稳定，48可保存3年，。免疫原性强，抗体滴度高，但目前均为进口，价格昂贵。我国已完成甲肝灭活疫苗的二期临床观察，并即将投入生产，质量与国外同类产品相当，但价格便宜。接种对象主要为儿童和其他高危HAV易感人群，如食品和餐饮业职工、幼教老师、军队、医护人员。被动免疫 甲肝患者的接触者，肌内注射人丙种球蛋白0.020
6、.12ml/kg，可预防或减少临床病例的发生，注射时间越早越好，最迟不应超过接触后710天。,保护易感人群,乙型肝炎的特异性免疫预防主动预防 早期的血源疫苗是从HBSAg携带者的血清中提取纯化制成的，安全有效，免疫不良反应很小。但因资源有限，且容易污染生产环境，故我国政府规定至1999年底血源疫苗禁止生产和销售。1986年基因重组疫苗投产，期安全性和免疫原性明显优于血源疫苗。接种对象主要包括：新生儿、婴幼儿、和学龄前儿童、其他高危成人如医务人员、乙肝病人和及携带者的家属、经常接触血制品者、新入伍军人、保育人员等。用法：按0、1、6月方案，基因重组疫苗用量为10ug、5ug、5ug。三针后13个
7、月抗HBS阳转率可达96%以上。主要不良反应：局部疼痛较多见，偶有红肿硬结，全身反应忆发热为主，上呼吸道、胃肠道症状少见。使用注意事项包括：注射前化验乙肝五项，全阴性者方可接种；使用前把疫苗摇匀，使呈轻度浑浊；上臂三角肌内注射是最好的途径，臀部脂肪太厚免疫效果差，新生儿三角肌太薄，疫苗易溢出，故应深进针慢推入；可和其他疫苗合并应用，其免疫原性不受影响，在4可保存两年，室温下保存1个月；建议在7岁入学时进行1次加强免疫，母亲HBSAg阳性的儿童最好在12周岁间加强免疫1次。被动预防 成年人意外接触到被HBV污染的血液和其他体液，而皮肤粘膜有损伤时，应紧急用乙肝高效价免疫球蛋白2ml（每ml含10
8、0200IUHBIg），肌内或皮下注射，同时应用乙肝疫苗。预防效果在80%左右。此外它还可用于阻断HBV母婴传播。,保护易感人群,其他病毒性肝炎的免疫预防 戊型肝炎疫苗已处于批量生产的前期，第二读码框架基因组片段的原核及真核表达的抗原多肽，免疫原性良好，二期临床观察大致已经完成，即将进入市场。其他类型的肝炎尚处于非特异性预防阶段，对特异性预防措施正在研究当中。,乙型肝炎母婴垂直传播的阻断,赵翠萍,乙型肝炎病毒（HBV）是乙型肝炎（简称乙肝）的病原体，是传播最广的病毒之一。迄今为止，我国约有1.2亿人为乙肝表面抗原（HBSAg）携带者。因此孕妇应常规在妊娠期检测HBSAg，如为阳性还应常规检测乙
9、肝e抗原（HbeAg）、乙肝核心抗体.IgG（(HbcAb.IgG)、乙肝核心抗体.IgM(HbcAb.IgM)、乙肝表面抗体（HBSAb）、乙肝e抗体（HbeAb），以及丙氨酸转氨酶（ALT）等，以明确诊断。现已证实HBV能垂直传播而导致婴儿肝炎综合症。阻断HBV垂直传播是控制乙型肝炎流行的关键。,HBV垂直传播几率,婴幼儿中80%的HBV感染是经垂直传播而得。HBSAg和HBeAg阳性母亲有80%90%的可能将其病毒传给后代，其中85%以上的新生儿会成为HBSAg携带者；而HBsAg（+）、HbeAg（-）母亲的HBV传播率只有2%5%。应用聚合酶链反应（PCR）方法对母婴HBV感染的反馈
10、调查表明HBSAg、HbeAg或HBV DNA其中之一阳性的新生儿，其母亲HBV DNA均阳性。婴儿是否感染HBV取决于母亲患病的时间，越接近分娩感染HBV，则母婴传播率越高。,HBV垂直传播途径,产前宫内感染 即经胎盘感染。Wong等提出宫内传播的诊断标准：1）脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBc IgM不能通过胎盘，抗-HBc IgM（+）提示婴儿近期有HBV感染；2）出生后第3天静脉血HBSAg水平高于脐血水平，说明新生儿本身有病毒复制。国内学者通过对妊娠中晚期HBsAg（+）孕妇胎盘病理研究结果显示胎盘蜕膜细胞，滋养叶细胞、绒毛间质细胞、绒毛毛细血管内皮细胞HBV感染率分别为66
11、.46%、58.23%、27.22%、12.66%，胎盘屏障感染率27.22%.提示HBV可通过细胞间传递至绒毛内的胎儿血管内皮细胞，最后进入胎儿血循环。此外，病毒本身也可造成绒毛结构破坏，使含HBV的母血混入胎血。这两种途经均可在胎盘中完成而不需要其他因素的介入。同时指出胎盘HBV感染多发生在妊娠晚期，妊娠中期胎盘HBV感染的机会较低。,HBV垂直传播途径,产时感染 分娩时剪断脐带过程中，产时胎儿吞入HBV感染的羊水，母体阴道分泌物，产道内血液，以及皮肤粘膜擦伤后与HBV感染的母血接触均可被感染。影响产时感染的因素：1）HBeAg（+）孕妇的阴道分泌物，96%存在HBsAg，其分泌的新生儿的
12、胃液中90%HBsAg阳性；2）产程超过9小时脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液交流成正比；3）HBsAg滴度越高，母儿传播可能性越大。HBsAg滴度256，新生儿感染率高达70%。产后水平感染 新生儿通过母乳、母亲唾液感染。HBsAg（+）、HBeAg（+）、HbcAb（+）阳性母亲乳汁、唾液HBV感染检出率分别为45.4%和21.05%。,HBV垂直传播的预防,为预防和减少孕妇胎儿间HBV垂直传播，应对孕妇及新生儿制定完善的围生期管理措施。目前我国推行的乙肝免疫球蛋白（HBIG）注射和新生儿基因工程乙肝疫苗接种联合免疫，使新生儿既能获得即刻的被动免疫，又能随后获得主动免疫，产生HBsAb
13、持续保护，有效的阻断HBV垂直传播。常规用法是：HBsAg阳性孕妇娩出的新生儿，需在24小时内、1个月、6个月时，分别在在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗10ug20ug。HBsAg阴性孕妇娩出的新生儿，基因工程乙肝疫苗剂量为10ug，注射时间相同。国内资料显示，单纯接种基因工程乙肝疫苗对暴露前免疫（预防产后感染）效果达100%，对暴露后免疫（母亲HBsAg阳性新生儿分娩过程中感染）效果可达90%，但对于HBeAg和HBV HBV都阳性的母亲所生的婴儿仍有5%10%的婴儿免疫失败。这部分宫内感染的新生儿，即便出生后接种基因工程乙肝疫苗联合使用HBIG也不能完全阻断。最近有学者报道对HBsAg（+
14、）孕妇于妊娠20、24、28、30、32、34、36周及37周后每周1次HBIG）200u）肌内注射直至分娩，结果90%以上新生儿血清HBsAb（+），提示产前多次肌肉注射HBIG对预防宫内感染有较好效果。值得提出的是，必须对HBsAg（+）孕妇血液及乳汁进行HBeAg和HBV DNA测定，对HBeAg和HBV DNA均阳性的母亲应停止母乳喂养，而对HBsAg（+）而HBeAg和HBV DNA均阴性的母亲，应在婴儿接受联合免疫后才可以母乳喂养。乙肝疫苗初种35年后，应加强注射1针，以使HbsAb持续10mIu/ml，才能达到有效的免疫效果。,病毒性肝炎的抗病毒治疗,王 涛,慢性乙型肝炎的抗病毒
15、治疗,什么样的乙型肝炎需要抗病毒治疗？真正的急性乙型肝炎自身可以清除病毒，一般不用抗病毒治疗。但有一小部分急性乙型肝炎可以转为慢性，对于这些病人需要早期抗病毒治疗。一般来说急性乙型肝炎3个月HBsAg不阴转者需要进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎处于（HBV）复制期HBeAg和（或）HBV DNA阳性伴血清丙氨酸转氨酶（ALT）升高者均应进行抗病毒治疗。目前常用而且疗效较肯定的抗病毒药物有干扰素和核苷类似物-拉米夫定等。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素 干扰素有、三种，用于病毒性肝炎抗病毒治疗的主要是干扰素。最常用的干扰素有-2a、-2b、-1b干扰素。干扰素的抗病毒作用是干扰素与细胞膜的干扰素受
16、体结合，诱生多种抗病毒蛋白，阻碍病毒核酸及蛋白合成，抑制病毒复制。应严格掌握病毒干扰素治疗的适应症，如有下列情况之一者不宜用干扰素治疗：ALT升高10倍正常值；血清胆红素（BIL）升高2倍正常值上限；失代偿期肝硬化；自身免疫性疾病；有严重的脏器病变（如严重的心脏、肾脏疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效与治疗剂量及疗程有关。一般采用两种方法：干扰素35MU/次，每周3次，皮下或肌肉注射；干扰素35MU/次，每日1次，连续1个月后改为隔日1次。疗程应根据疗效而定，治疗3个月后如病毒复制指标（HBeAg、HBV DNA阳性）
17、阴转或滴度下降，ALT复常，可延长至612个月。如无效可改用其他抗病毒治疗。干扰素治疗慢性乙型肝炎的近期疗效（即治疗结束后HBeAg/抗HBeAg血清转换，HBV DNA阴转、ALT复常）约为30%50%，而远期疗效（停药后1年）约为2040%。干扰素治疗慢性乙型肝炎目前还只能是抑制乙肝病毒复制而缓解肝脏炎症活动，延缓肝纤维化的进程，降低肝癌的发生率，提高患者生活质量。与干扰素疗效有关的因素：女性病人、肝脏炎症病变明显、病毒含量低者疗效较好；而血清HBV DNA水平高、母婴垂直传播或幼年时期感染、前C区变异株的感染或合并其他病毒（如HIV、HCV、HDV等）感染者，疗效较差。,慢性乙型肝炎的抗
18、病毒治疗,干扰素的不良反应主要有：类流感样症状，表现为发热、肌痛、背痛和消化道症状，多在干扰素注射后24小时出现，一般在使用干扰素34小时后缓解或消失。因此无需停药，可在干扰素注射后23小时使用解热镇痛药，如百服宁、消炎痛栓等或改晚间服药；骨髓抑制，在治疗过程中，尤其在治疗早期，部分病例可出现中性粒细胞和血小板减少，要密切观察。在治疗初期应每2周检查血常规，以后可根据情况定期复查。如外周血白细胞计数达3.0 x109/L或中性粒细胞计数1.5x109/L，或血小板计数40 x109/L，需严密观察，对症治疗。如血象恢复，可不停药，如进一步下降：血白细胞计数达2.5x109/L或中性粒细胞计数1
19、.0 x109/L，或血小板计数30 x109/L，则应停药观察，恢复后可重新使用干扰素治疗。对于年龄较大或反应较重的病人，可从小剂量开始，逐步增加剂量，可减少不良反应的发生和程度；脱发，部分病人出现脱发，无需停药，治疗结束后可恢复；神经精神系统症状，个别病例可出现焦虑、抑郁、兴奋等症状，应停药；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、I型糖尿病、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等，停药后可缓解；少见的不良反应，如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等，应立即停药观察。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,核苷类似物-拉米夫定 拉米夫定是近年来抗病毒药物研究的热点，他在胞内磷酸化成为三磷酸核苷类似物，可以抑制病
20、毒的DNA多聚酶和逆转录酶的活性。并可与dNTP竞争性掺入DNA链，使DNA链合成终止，病毒的复制受到抑制。根据2000年拉米夫定应用指导意见，慢性乙型肝炎，年龄16岁，乙肝病毒复制指标（HBeAg、HBV DNA）阳性或HBeAg（-）、HBV DNA（+）考虑有前C区变异的情况，同时伴有ALT升高，BIL低于50umol/L者适用拉米夫定治疗。慢性乙型肝炎伴有代偿期肝硬化、病毒复制活跃着可在严密观察下用拉米夫定治疗。对于失代偿期肝硬化、重型肝炎、无症状携带者、妊娠妇女、儿童和混合感染者需经进一步进行严格对照研究获得批准后才可应用。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,拉米夫定是第1个治疗慢性HBV感
21、染的口服药物，100mg/次，口服，每日1次。治疗初期，每1个月复查1次肝功能，每3个月复查病毒复制指标。待肝功能正常后，可延长肝功能复查时间。拉米夫定能有效地抑制病毒复制，但他不能清除肝细胞内的HBV的cccDNA（闭合共价环状DNA），停药后可能出现病毒反跳，因此需要长时间用药。其疗程根据疗效而定。拉米夫定抗病毒治疗的疗效判定分为显效（HBV DNA阴转、ALT复常、HBeAg/抗HBe血清转换）、有效（HBV DNA阴转、ALT复常、HBeAg/抗HBe血清未转换）和无效（HBV复制指标物变化、ALT未复常或恶化）拉米夫定服用1年以上，如达到显效的病人再继续用药6个月仍为显效者可停药观察
22、，尽管如此，停药后仍有反跳的可能，应继续随访1年。HBeAg/抗HBe血清转换与治疗前的ALT成正比，即患者的抗HBV免疫应答越强，拉米夫定抗病毒应答越高。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,拉米夫定的耐受性良好，不良反应的发生率很低，主要是病毒变异问题。拉米夫定服用时间9个月，开始出现对拉米夫定耐药的HBV株。这些HBV株的聚合酶上氨基酸片段发生变异，称为YMDD变异，随着治疗时间的延长，YMDD变异的发生率增加。如果病人在治疗过程中出现ALT升高和病毒复制指标反跳，首先要明确诊断，应除外其他嗜肝病毒感染，是否服用了其他药物（包括中草药）或保健药，病人的依从性如何等等，如果能够除外以上因素，应考虑病
23、毒变异。出现病毒变异是否停药，要根据临床和实验室检查来决定。如果临床症状无明显加重，无黄疸，ALT水平低于正常上限5倍以下，可在严密观察下继续服用拉米夫定，或改用其他抗病毒药物。若患者出现肝功能失代偿情况，应给予积极的支持和对症治疗，暂不要停用拉米夫定，以免造成肝衰竭。可根据病毒情况，考虑换用其他抗病毒药物，如磷甲酸等。对于失代偿的慢性乙型肝炎肝硬化用拉米夫定后未达到显效标准而停药。可能会出现严重后果，应引起注意。,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素是目前治疗丙型肝炎病毒（HCV）感染唯一有肯定疗效的抗病毒药物。其治疗目的是抑制病毒复制，减少肝脏炎症；减轻肝纤维化；降低肝细胞癌的发生率；提高患者
24、生活质量。哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治疗？急性丙型肝炎应尽早使用干扰素抗病毒治疗，可减少病变慢性化。慢性丙型肝炎血清HCV RNA阳性和（或）抗HCV阳性伴血清ALT升高者均应使用干扰素抗病毒治疗。丙型肝炎代偿期肝硬化在密切观察下也可进行抗病毒治疗。,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素治疗丙型肝炎的剂量基本同乙型肝炎，但疗程应延长。有效者疗程应达1年，也可根据病情延长至1824个月。干扰素治疗急性丙型肝炎的疗效较好，治疗结束后可使80%的病人出现完全应答）即ALT复常及HCV RNA阴转）。对慢性丙型肝炎的疗效：治疗结束后ALT复常率约为50%，HCV RNA阴转率约为30%。停药后1年内复发率
25、极高约为50%，因此持续反应率（停药半年后血清ALT复常及HCV RNA阴转）更低。,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗,与疗效有关的因素：年龄40岁；血清HCV RNA水平高；HCV亚型为1b型；合并肝硬化者；干扰素治疗剂量3MU/次；疗程12个月；无干扰素中和抗体产生；治疗早期（24周）出现完全应答者疗效好。对单用干扰素治疗无反应和复发病例采用干扰素联合病毒唑治疗可望提高疗效。用法为：-干扰素5MU/次,3次/周，病毒唑600800mg/d，顿服或分3次口服。干扰素的不良反应同乙型肝炎。使用病毒唑时应注意：有肾功能衰竭；妊娠和严重心脏病患者禁用。病毒唑主要的不良反应是诱发溶血性贫血，在治疗过程中应检
26、测血红蛋白（Hb），如Hb在90g/L以上，无需停药，给予对症处理即可。如Hb低于80g/L则应停药观察。目前，对于慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治疗仍是一个难题，至今无一种药物能清除病毒，无论哪类药物或那种方法都存在着这样或那样的问题，这就需要我们不断研究探索新药物新方法，提高治疗水平，满足病人的需要。,重型肝炎的治疗现状,张鹏宇,重型肝炎的概况,重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低而病死率极高的一型，主要病理特点为急剧发生的大面积肝坏死，预后极差，易并发多器官功能衰竭（MOF）而导致死亡。当前国外的重型肝炎病因以药物等中毒所致的急性肝衰竭为主，以肝移植为主要治疗手段，肝移植后
27、1年存活率为50%60%,而我国的重型肝炎多由肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）所致，约占70%，且以慢性重型肝炎为主，目前尚无特效疗法，病死率高达70%90%，其救治现仍为临床医生面临的难题。,重型肝炎的治疗（治疗原则）,强调早期诊断及早期治疗：在早期阶段虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力等，但未出现肝功能衰竭的表现，此时抓紧治疗疗效较好；综合治疗为主：由于目前尚无重型肝炎特效治疗方法，因此应以阻断肝细胞坏死、纠正干细胞坏死导致的危及生命病理生理改变，维持生命、积极防治并发症、为肝细胞再生创造条件的综合治疗为主；有针对性的治疗：重型肝炎患者病情重，病情
28、变化快，对每一个具体病例的病情要认真观察、仔细分析，抓住主要矛盾有针对性的治疗。,重型肝炎的治疗（一般治疗）,营养疗法：重型肝炎患者由于消化道症状重，进食少，营养供给主要通过静脉，有条件时可行颈内静脉置管。严重肝功能不全时肝脏的糖利用能力降低，若热量供应不足，将出现蛋白分解代谢加强，内源性脂肪动员而致酮体生成增多。因此应按104.6125.5KJ（2530kcal/kg）体重补充能量，并根据氮平衡情况进行调整。由于脂肪乳剂的使用目前尚有争议，蛋白质的供应有限，因此能量供应主要来源于葡萄糖。可予20%25%葡萄糖液输注提供能量，胰岛素的使用根据血糖水平调整，并补充维生素；维持水电解质及酸碱平衡，
29、保护脏器功能；使用肠道清洁剂及口服乳果糖，可酸化结肠、减少内毒素及氨的产生，从而有助于减轻肝坏死及减少并发症。,重型肝炎的治疗（综合治疗）,目的是抗肝细胞坏死，改善肝功能，促进肝细胞再生。白蛋白及新鲜血浆 补充白蛋白，有利于防治水肿、肝性脑病及维持血容量。新鲜血浆内有大量的凝血因子、血小板及免疫活性物质，有利于防治出血及肝细胞再生。白蛋白可1020g/d，新鲜血浆200ml/d，交替或同时使用。促肝细胞生长物质（HGP）HGP是国内于1988年从新鲜乳猪肝内提取低分子量多肽。HGP可刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生，提高肝枯否细胞吞噬功能、抑制肿瘤坏死因子（TNF）活性，而有利于阻断肝细胞
30、坏死及减轻内毒素血症和并发症的发生，且可使肝细胞线粒体复制增加及纠正粗面内置网的变化，活跃肝细胞生物氧化功能和蛋白合成，为肝细胞修复提供能量需要。用法：HGP120200mg加入10%葡萄糖250ml内静滴，每日1次，疗程1个月。,重型肝炎的治疗（综合治疗）,免疫调节治疗包括胸腺素（肽）、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL-2、LAK细胞等。今年较为重视有胸腺素-1（商品名日达仙），有报道该制剂能降低多种炎症介质水平，提高IL-4、CD4+细胞水平，有利于纠正重型肝炎病人的免疫功能低下。用法是1.6mg/次，皮下注射，每周3次，连用2周后改为每周2次，共用12周为1疗程。因其价格较高，国内
31、多用胸腺肽，40mg100mg/d静滴治疗，有报道胸腺肽中含有0.8%1%的胸腺肽-1.免疫抑制剂 临床上使用较多的是肾上腺皮质激素，目前主要用于急性及亚急性重型肝炎发病早期，病情进展迅速，脑水肿明显及一般对症支持治疗难以控制其发展，而尚未出现腹水、感染及大出血等并发症者。可予地塞米松1020mg/d，连用35天以顿挫其来势凶猛的临床表现。对慢性重型肝炎目前不主张使用肾上腺皮质激素。,重型肝炎的治疗（综合治疗）,前列腺素1（PGE1）肝细胞膜上有PGE1受体，可与PGE1结合，PGE1可通过降低肝细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度而减少肝糖原分解及肝细胞分解代谢；PGE1有减少炎性介质释放的作用
32、；PGE1有强的扩血管作用，改善血循环从而促进肝细胞再生及保护肝细胞；PGE1可改善微循环、抑制血小板凝集而防治血小板弥散性血管内凝血（DIC）及出血；PGE1对肾素-血管紧张素-醛固酮系统有拮抗作用，从而起到利钠利尿的作用。用法：PGE1100200ug/d加入10%葡萄糖250ml内缓慢静滴。此外，目前市场上还有脂质体包裹的PGE1制剂、，商品名凯时，以脂质体包裹后成为缓释剂型，明显减轻了普通剂型静滴后血管扩张引起头痛等不良反应。用法：凯时1020ug/d，以10%葡萄糖10ml稀释后缓慢静脉推注，时间不少于5分钟。14天为1疗程。,重型肝炎的治疗（病因治疗）,鉴于HBV所致的重型肝炎患者
33、有不同程度的病毒复制，可根据HBV DNA定量结果进行抗病毒治疗。干扰素（IFN）因其不良反应明显，且可加重部分重型肝炎患者病情，已不主张使用。拉米夫定为核苷类似物抗病毒药，以抑制HBV DNA复制为特长，不良反应较干扰素为低，现有报道100mg每日1次用于乙型病毒复制期重型肝炎获良好疗效者，但也有用后加重的报道，因该药临床使用时间短，其疗效有待进一步评定。膦甲酸钠（商品名可耐）为非核苷类广谱抗病毒药，曾广泛用于乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等的抗病毒治疗。第三军医大学西南医院报道对慢性重型肝炎3例患者进行了可耐静滴治疗，2.4g/d，疗程28天，HBV DNA阴转率
34、为33.3%（1/3），为避免反跳，疗程结束后继以拉米夫定治疗。1例治疗过程中出现一过性血清尿素氮和肌酐增高，停药后恢复。3例患者均恢复。考虑到重型肝炎不宜使用干扰素治疗，可耐和拉米夫定可作为重型肝炎抗病毒治疗的药物选择。,重型肝炎的治疗（并发症防治）,出血 补充凝血因子：可输新鲜血浆、凝血酶原复合物等；补充维生素K，给予止血敏等止血药；慢性重型肝炎门脉高压所致的食道胃底静脉曲张破裂出血应用降低门脉压力的药物如垂体后叶素或善宁，必要时行胃镜下止血治疗；使用减少胃酸分泌的药物如雷尼替丁等；如有DIC及继发性纤溶予以相应处理。继发感染 积极控制感染，忌用有肾损害的抗生素。脑水肿 重型肝炎时脑水肿的
35、发生率可达50%80%，其中25%左右可发生脑疝，导致死亡，治疗上应早期给予高渗性脱水药，以提高渗透压，减轻脑间质水肿，常用20%甘露醇12g/kg体重，20分钟内快速滴完，视病情每46小时重复1次，两次脱水剂之间也可用白蛋白、50%葡萄糖、速尿等，以提高脱水效果。,重型肝炎的治疗（并发症防治）,肝性脑病 消除诱发肝性脑病的因素 慎用安眠镇静药物，及时控制感染和上消化道出血；避免快速和大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。减少肠内毒物的生成和吸收 低蛋白饮食，0.5g/（kg/d）；乳果糖：乳果糖在结肠中被分解为乳糖和醋酸，使肠腔呈酸性，改变肠道菌群生存环境，抑制细菌过度繁殖
36、，尤其是非常非常居菌的繁殖，且具有渗透性腹泻作用，能减少内毒素和氨的形成和吸收。用法：有糖浆剂和粉剂。日剂量30100ml或30100g，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排便23次，使PH56为宜。对昏迷患者可予粉剂100g或糖浆剂150ml加水300ml保留灌肠；肠道微生态制剂：可起到维护肠道正常菌群，减少毒素吸收的作用。用法：整肠生，0.51.25g/次，1日3次。促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：a.谷氨酸钠和谷氨酸钾中的谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺，经肾脏排出达到降氨的目的。用法：谷氨酸钠、钾比例视血清钠、钾浓度而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂
37、，2060ml加入葡萄糖液中缓慢静滴，每日12次。B.精氨酸：是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药为盐酸盐，呈酸性，适用于PH值偏高的患者。用法：盐酸精氨酸1020g加入葡萄糖液中，每日静滴1次；支链氨基酸：口服或静脉输注支链氨基酸，有利于纠正支链氨基酸、芳香族氨基酸比例失衡，减少大脑中假性神经递质的形成，如患者不能耐受蛋白食物，供给足量支链氨基酸对恢复患者的正氮平衡是安全和有效的。人工肝支持系统（ALSS）的应用,重型肝炎的治疗（并发症防治）,肝肾综合征 保持体内水、电解质、酸碱平衡，防治消化道出血，维持血容量及避免应用肾毒性抗生素。,重型肝炎的治
38、疗（人工肝）,人工肝 人工肝是指能够替代肝脏功能、用以治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置。由于目前研制出的人工肝仅具有正常肝脏部分解毒、代谢功能，对肝衰竭病人只能起辅助治疗作用，故只能称为人工肝支持系统（ALSS）。采用ALSS使因肝衰竭所产生的有害物质得以清除，部分代偿肝脏代谢功能，暂时辅助或替代严重病变的肝脏，是肝细胞得以再生而恢复，它正在重型肝炎的治疗中起着越来越重要的作用。,重型肝炎的治疗（肝移植）,肝移植 近年采用核苷类似物进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。但由于其费用昂贵、供体缺乏，在我国现阶段临床应用受到限制。,肝硬化腹水的现代治疗,张鹏宇
39、,基本疗法,腹水的内科治疗旨在产生负钠平衡，促使腹水排出体外。卧床休息和限制钠盐是最基本的疗法。约10%（5%15%）的腹水病人经此基本治疗，可产生自发性利尿，使腹水自行消退。腹水消失后，应继续限制钠盐摄入，有助于防止或延缓腹水再发。卧床休息 卧床不单纯是通常意义的休息，该体位可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）活性，增加肾小球滤过率（GFR），促进尿钠排出，并增加对襻利尿剂的反应性，有利于清除腹水。限制钠盐摄入 应根据腹水的程度决定合适的钠盐摄入量。一般每日摄入0.53g食盐比较合适，对利尿剂治疗反应差的患者则要根据24小时尿钠排泄率严格控制。尿钠10mmo
40、l/L，钠摄入量为250500mg/d（氯化钠6001200mg；相当于无盐饮食）；尿钠在1050mmol/L，钠潴留不甚严重者，钠摄入量为5001000mg/d（氯化钠12002400mg；相当于低盐饮食）。一旦出现明显利尿和腹水消退，钠摄入量可增至10002000mg/d。限制水分摄入 限钠而不适当限水，势必导致体内潴水过多，严重时可引起稀释性低钠血症。故主张限制水分摄入，以控制腹水的增长和低钠血症。一般摄水量不应超过1500ml/d；如血钠130mmol/L，摄入水量应控制在1000ml/d以下；如血钠125mmol/L，摄入水量应减至500700ml/d。,利尿疗法,应用利尿剂的目的是
41、通过促进肾脏排钠，清除体内滞留的水分，达到消除腹水的目的。利尿剂的选择 目前常用于腹水治疗的利尿剂为螺内酯和呋塞米。螺内酯 即安体舒通，系醛固酮拮抗剂，利尿作用温和并可避免低钾血症，是肝硬化腹水的首选利尿剂。一般血中醛固酮水平正常或轻度升高患者，每日使用的剂量为100150mg；而血中醛固酮水平明显升高患者，则可用至400mg，螺内酯起效慢，用药24天后才出现利钠作用。呋塞米 又称速尿，除了阻抑髓袢升支粗段Na+的重吸收外，还能通过前列腺素（PG）介导作用增加肾血流量而增强利尿效应。口服呋塞米吸收迅速，30分钟即可起效，12小时达到高峰，34小时后作用消失。联合应用 螺内酯和呋塞米联合应用可起
42、协同作用，两者的比例为100mg/40mg，一般采取Arroyo推荐的治疗方案：先用螺内酯100mg/d，数天后再加用呋塞米40mg/d；或一开始即联合应用螺内酯100mg/d和呋塞米40mg/d。如果用药45天后利尿作用不明显，可按比例将两种药物的剂量逐渐加大，最大剂量至螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d.如仍无利尿作用，则说明对利尿剂抵抗。为增加药物依从性，可采取早晨顿服法，并可间歇用药，如服用9天，停药6天，周而复始。应根据最小有效剂量和最长停药间歇随时进行调整。,利尿剂应用原则,根据体重、尿钠调整剂量 在应用利尿剂治疗时，要考虑腹腔对腹水的重吸收能力。利尿后每天腹水的最大排出量
43、，伴有周围组织水肿者约为930ml，；无周围水肿者至多为350ml。故应根据患者的体重变化调整用药剂量，腹水伴有周围组织水肿者，每日体重减轻不应1.0kg；腹水无周围组织水肿者，每日体重减轻不应0.5kg.如体重无变化或腹水无明显消退时，可结合24小时尿钠排泄量来指导利尿剂的使用。尿钠排泄量78mmol/d时，提示摄钠过多（2g/d），应嘱病人进一步限钠。防止利尿剂性肾损害 肝肾综合征是肝硬化腹水最常见的并发症，肾功能不全会给腹水的治疗带来更大的困难，因此应尽量避免使用有潜在性肾损害的利尿剂。噻嗪类利尿剂 以往常用的双氢克尿噻，可直接引起肾血管收缩，使肾小球滤过率降低；又因抑制碳酸酐酶，使肾小
44、管H+分泌减少，可导致尿氨排泄减少及尿素氮增高，易诱发肝肾综合征或肝昏迷。而且停药后仍不能终止这些不良作用。渗透性利尿剂 甘露醇等脱水剂籍暂时性血浆及肾小管内的高渗压，产生组织脱水和利尿作用。如用于肝硬化腹水的治疗，除易引起电解质紊乱外，大剂量反复应用尚可导致肾小管损害，出现血尿、少尿、甚至肾功能衰竭。,利尿剂应用原则,维持用药 腹水消退后，仍应予小剂量利尿剂维持治疗，保持患者处于无腹水状态。无氮质血症者一般用螺内酯100200mg/d。停药指征 在利尿剂治疗过程中出现以下情况应立即停药：肝性脑病；限制水的摄入时血钠仍133umol/L。,利尿剂与其他药物的联合应用,根据肝硬化患者的血流动力学
45、状态，选择血管活性药物、白蛋白等配合利尿剂治疗，可增进疗效。转换酶抑制剂（ACEI）常用肾选择性强的苯那普利（洛汀新）或不需经肝脏转化的赖诺普利（捷赐瑞），均为控释片，每天口服1次。初始剂量5mg，最佳耐受剂量须根据血压、肾功能调节。前列腺素E1（PGE1）200ug加入5%10%葡萄糖溶液静脉点滴，2小时以上滴完。为减轻患者水负荷可予微量注射泵静脉持续泵入；或予脂微球载体制剂（PGE1前列地尔）1020ug加生理盐水10ml直接静注，每天12次。多巴胺 通常应用小剂量0.53ug/（kg.min）静脉滴注或持续泵入；亦可用多巴胺+呋塞米腹腔内注射，两者比例为1:1或1:2.多巴胺初始剂量20
46、mg，可逐日加大剂量，最大量可止100mg。白蛋白 在门脉高压因素存在前提下，血清白蛋白水平2530g/L时常发生腹水。故纠正低蛋白血症是控制肝硬化腹水的一项辅助措施。随机实验亦证实，利尿剂加白蛋白较单用利尿剂利尿效果好、腹水消退快，腹水复发率低。日本学者观察到，应用25%白蛋白100ml静注（1小时内输完），联用6天，可达到满意的利尿效果，使腹水减轻。大剂量白蛋白扩容尚可以预防肾损害，降低病死率。Sort等研究一组肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的患者，在使用抗生素的基础上静脉输注白蛋白。首剂白蛋白用量为1.5g/kg，隔日第二剂白蛋白用量为1.0g/kg，结果该组患者的肾损害发生率和病死率均较
47、对照组显著降低。,腹腔穿刺大量排放腹水（LVP）,单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症。在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止上述并发症。现在LVP作为一种快速、安全、有效的治疗顽固性腹水的方法，已被广泛接受。方法 腹腔穿刺排放腹水，每天1次，每次46L，直至腹水消失；或1次性将腹水排尽。排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。如每次排放35L,可按1L腹水补充68g白蛋白的比例给予，能适量减少白蛋白用量。为了防止腹水再发，应严格限钠摄入并立即应用利尿剂治疗。如大量腹水再发，再次穿刺排液治疗仍然有效。其他替代扩容剂 有人曾用下列扩容剂
48、替代白蛋白治疗：中分子右旋糖苷，每排放1L腹水用8g；Polygeline，1次性静脉滴注150ml/L。由于合成胶体在体内的半衰期短，防止腹水排放后并发症的作用不如输注白蛋白。因此当腹水排放量超过5L时仍需要白蛋白扩容。,其他二线疗法,腹水超滤浓缩回输 系利用机械泵将自身腹水引出体外，经过特殊的过滤器，超滤出过多的液体，截留有用的蛋白成分，将腹水浓缩近20倍后回输静脉或腹腔。与LVP相比，可节省大量白蛋白。随着专用腹水回输机以及高通量中空纤维膜滤器的出现，腹水超滤浓缩回输治疗顽固性腹水的应用日益广泛。腹腔静脉短路（PVS）曾用于肝硬化顽固性腹水的治疗，但众多的并发症使其应用受到很大限制。经颈
49、静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）80%以上患者术后腹水消失或仅需少量利尿剂治疗，但术后并发症尤其是慢性肝性脑病发生率很高，限制了其广泛开展。对患者生活质量和生存率的影响尚有待于进一步研究。肝移植 可以明显改善包括顽固性腹水在内的许多严重肝病的预后，国外肝移植术后35年生存率已达70%以上。随着我国肝移植的开展，有条件者行肝移植术是较好的选择。,原发性肝癌的治疗现状,张鹏宇,原发性肝癌（下简称肝癌）在我国发病率高，预后差。因此，正确认识肝癌的治疗现状具有重要意义。,肝癌治疗的历史回顾与综合评价,近半个世纪以来，肝癌的治疗几乎每10年都有可喜的进步。50年代大肝癌的规则性切除，使5%10%的病人
50、受益；化学治疗与放射治疗也在这个期间用于临床。60年代由于免疫学的进步导致肝移植问世，不过其效益到近年才逐渐显示。70年代起，血清甲胎蛋白检测用于肝癌普查，开辟了小肝癌或亚临床肝癌研究新领域，它使第二个5%10%的病人受益。80年代由于医学影像学的突飞猛进，使1cm小肝癌已能检出，进一步提高了小肝癌的治疗效果。同时也由于介入放射学的广泛兴起，使众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择，特别是经导管肝动脉化疗栓塞（THAE）成为了中晚期肝癌的首选方法；超声或CT引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射术（PEI）在小肝癌的治疗中几乎可与手术切除相比美。进入90年代，由于新技术、新设备的不断出现或更新，
