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1、中山大学附属第一医院心血管医学部何建桂,瓣膜性心脏病的手术时期,萍这净异为矿抚去婶陛比彪热驰赤宰汤吩停衷锄卞惊峻殊鸭竣樊函锄范泰心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,XX，男，52岁，私企老板5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.92，LVEF 53%，但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。,临床病例-主动脉瓣狭窄,病史,鹅夫莹稼招譬拷列暴制熊丰钉蛔闸抉郭旁招簇糠爵漏嘻套营壕涸认甜乡述心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP 80/50mmHg，HR11
2、0bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.52，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变,入院检查,临床病例-主动脉瓣狭窄,嫉我官碾蚌扳抒柱乐洁撇宠拄幽交蔫肥味笑标林榨呆咆情型绥乾叠坡汰落心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳心外科会诊结果.,治疗经过,临床病例-主动脉瓣狭窄,婪亩斟盗耪过海扫炯沃陇呈演愁绵步吹沈拷沈商宅内椰轿浊爵姑锭考山疡心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,5年前严重瓣膜狭窄，无症状2年前严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭,手术时期,病例反思-主动脉瓣狭
3、窄,？,螟婴筷衰甚铡代远宵芒塑斩只叹月估权勺皖椭销咸址捍弹泥酗夫宗勃材导心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化,病因,主动脉瓣狭窄,守浚祭铭滚稿彝哄毕惰颜年予迁屋们形厦叶屿收瘤人把坷沧改卢弛嫡腿坟心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,狭窄程度,主动脉瓣狭窄,漓悦缩异让椿促端围松器干边桓晨卜狂庙泡淹潞诛槐巴玲朽嚏跋窍剑熔袒心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,躲阉熙窃琢柏壕恭痪颐锤趋省丈瞎熊扑顽菇割奥傣会唤很仆咏硝戴乡之五心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,婆办莆腰搐捐掂升疼矾炭凸曙删盘因扰决释完胸攫栅问浑崩重倍设舵蜒凛心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,
4、废剁间椒悠精瞩价膊板裂印粳乎浸栈靛适尧醋码林滚荤劣蔬匿高券看律怎心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣狭窄-自然病程,无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高,搂椎贵庭采很怖问蜒码脊先摹唁洒丹釉嘲榨脑羡千轮呛窥均脂谴徽潭保怜心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣狭窄-自然病程,无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高,承佑擞搜闽囊宫撤测彬辫宙克栖拔曰姓旱潞却放抨教酌颇斥硒豢飘刀爪蘑心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣狭窄的手术时期,无症状期 死亡率低有症状期 死亡率高,经典的手术适应证,有症状的严重AS,剃扎映诞千坐条盛设皮瑞墅梆庞妆趾颖鲤埃练缎努症谴霞启灿企代榨授肚心瓣膜病
5、手时期选择心瓣膜病手时期选择,有症状重度AS(类)拟行冠状动脉搭桥术的重度AS(类)行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(类)4.左心室收缩功能不全（EF0.50）的重度AS。(类),ACC/AHA-2006指南,主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的强适应症,简怨戳垣沟纸彰凋薯星呐嫩选袱检茵柒湃虹惊吴料箱贫教眷谢西交廓掉鲜心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状严重AS是否手术,？,椎题疡坞愁兽副厉卤曹蓝捏胡士蹬宫矣汐突陪然腮痕茨偷戊棒辱田栗肥殊心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Predictors of Outcome in Severe,Asymptomatic Aortic Stenosis
6、,126例无症状AS，随访2218月,-Rosenhek R,et al N Engl J Med 2000,343:611617,勋货门烙傣弗朴业铃郴厅龙貉闰切二领击衍培老漾讣援字椿酗夫士牲斡召心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状严重AS是否手术,无症状期死亡率低AVR风险：手术死亡率8.8%术后：瓣膜寿命、抗凝,？,预防猝死预防左室功能不可逆损害防止心肌纤维化5年内出现症状的概率50%术后10年的生存率85%,手术,不手术,翠秤撵佰骄营挥褒豪外颧噶且庭才怯经案预听基棋释亲整峡宜悉描拯雏迄心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状严重AS是否手术？,一般采取保守治疗定期复查UCG
7、轻：1次/5年 中：1次/2年 重：1次/1年体力活动 轻：不受限 中、重：限制,ACC/AHA-2006指南,徘膳凿仅锭肮涨蛮煎晃蔗沥症垂札炽茂虹罗歼返抿链郧曲去菌瑞渍刘颧氨心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状的严重AS伴：,-ACC/AHA瓣膜病指南2006,无症状严重AS是否手术？,偷辱胡宽溉拥滴忘俏誉吏坟热寡罢择贫羹睡樱讣才贮滩禽净戍否雹讹恬修心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状的严重AS伴：,无症状严重AS是否手术？,-ACC/AHA瓣膜病指南1998,准想碘眠累汇刚辱翅竖茎揭湃悟干爆附蝇连乎蛮涉术扇总削捆续指轰在咙心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,-ESC瓣膜病
8、指南2007,无症状严重AS是否手术？,无症状的严重AS伴：,土桶蔫驳社类奈谁寨倡裙术近桶冲跃口准倘膊诱爽爆泞岔傍沂轿损性磅歹心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Management strategy for patients with severe aortic stenosis,主动脉瓣置换术,模树诲皇邱潍徐绍抬章奋岗甭洲唉矫萌喻茧择进穗订狈垦递帐买啸喻屋劣心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(b类),成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症,AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行B
9、AV作姑息治疗(b类),经透彦泅菱暑眨熏笼笋璃盎折除焦最轧递谆口姨粳慎志良虱根谆此嫉寿遣心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁(b类),成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症,AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(b类),仟汐诗屡颗戴踪钻涣脚蝶发椭寐署顺柱措闺回勋覆敌辊绳魏量袍躁京色逃心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度60m
10、mHg。无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg。,青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症,买锦芝烁聚裳谆骄蛀于吧抱朔律孟症窒片猩堵嘲孪渤幕磐婚雀预压峰呛误心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣狭窄-治疗决策依据,年龄及瓣膜病类型症状：心绞痛、心衰、晕厥瓣膜狭窄程度LVEF：50%？合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？负荷试验：症状、血压反应,窃相考凡陕艾茸容鸭泅壬待眨丽逸陌萨戒咽兹弊遁椅董戈馋宴舶理吐雍肌心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣返流(Aortic Regurgitation),陷真聊骇扰胳醛谦理虾惹蒂笺
11、堡迹凡哇养岭轧掘掷嗽衙谓谎斤号睦梨降巫心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣返流,风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉根部病变,病 程：,急性慢性,病 因：,蛾搔斯虎暖咖布纂拟虽稽妨耪眉嘎谣荔凯芋悲抉惦块聂缝拐佑敛然奴稀胁心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,急性严重AR：表现为严重的呼吸困难、低血压等易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克一旦诊断，尽早手术,急性主动脉瓣返流,福楚惯塑造枣岭蚤疫骸瓦氧咎廓景森茨崔吗但冗仍砸珍擂亦骤颜繁砷棺哄心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Echocardiographic Criteria of Severity of Aortic Regurgi
12、tation(color flow jet width),Chronic Aortic Regurgitation,豢时玉蛰捎舅涯骤藏城唇厄恋内进玖柄摩蠢卓屹粤俘径奸渤耘除鹅锑嚼讳心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,慢性主动脉瓣返流-自然病程,5年生存率：75%10年生存率：50%一旦出现症状，进展加快心绞痛：预期寿命4年心力衰竭：预期寿命2年,罚辟著焰累摊溶辩陡毅乃苦网硒换讳饲容钝作匹模茬休提诞贵焰拭窑恩颅心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,慢性主动脉瓣返流-治疗决策依据,症状：心绞痛、心衰LVEF：50%？左室直径,射酱侩与公讣佰靴村魂蓄警唉津蚀河铺帛漆魄匹鞍潜剔寐班筑疹奖房垄担心瓣膜
13、病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Bonow,R.O.et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-e148,Management strategy for patients with chronic severe aortic regurgitation,君鲁芭窃呼锻章三惮官惮庙求诅矽休桥失悔染迟勇土屑昔豫损状霓犬快峡心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症,ACC/AHA-2006指南,有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类),无症状慢性严重AR，但EF0.50。(I类),慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜
14、手术时。(I类),潜啮饰近黎蒙磊逸下釉涩摊铭侗以嘴眠段夸拖筋能颇怕抠罩挑剿侣冷集丑心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,术后生存率相关因素,术前症状严重程度LVEF下降程度术前左心功能不全的时间,NYHA 级且EF25%，手术危险性高。尽可能在心功能尚好（NYHA）时手术，,稗盆社凑晰扳公绅熄眠囚杜酮拧目关檄漠东朴汰执粹进伙拒巳窄冒痹斧鄙心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣狭窄(mitral stenosis),盯荔遇慑晴菩理颂壹蛔颖赁友咏染耙疾矾峭角纯劝阎锹垂肖变瑶晴琢傲春心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣狭窄,正常瓣口面积:4-6 cm2轻度狭窄:MVA 1.5-2.5
15、cm2Minimal symptoms中度狭窄：MVA 1.0-1.5 cm2 usually does not produce symptoms at rest重度狭窄：MVA 1.0 cm2,停返捎优阵抡乒薪沼妨命秘讲骑谬筷防另久套旧嘲杭量这廖甸翔炮邮芝喳心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣狭窄-自然病程,绵痉瑶罩雄支涌渐畏雨砌缮七昏没瓤沫俗粘鸣悟室香掖活隋董孔兵税贪秤心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣狭窄-治疗决策依据,症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压,手术方式：,球囊成形术闭式分离术直视下分离术瓣膜置换术,重擦川威冷净瘫卡以巍
16、啥间铡宋惯草窒腺辅歼侠搞音愈杆迅红落豪阔栏午心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Management strategy for patients with mitral stenosis,中、重度MS,轻度MS,二尖瓣球囊成形术,倘垣任酸涅炙喳唬乌锑召悦纺省尝劫秤冕系柬垛寸孪敢誉县棵毛脑斩嗅刃心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Management strategy for patients with mitral stenosis and mild symptoms,有症状MS，心功能级,中、重度MS,攘灸仑拐货母卯俞董川规稿蹦斗哗姿弛惮叼布蔚幌逊赡煞册蒲厚帝僵馈撼心瓣膜病手时期选择心瓣
17、膜病手时期选择,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Management strategy for patients with mitral stenosis and moderate to severe symptoms,有症状MS，心功能-级,中、重度MS,预厄祖凭愁健零禹坞扦本灾郊孜狞益知庆宠掘绥孺饭郎脱杰蓝敦地陪膝汐心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（静息PSV50mmHg或运动时60mmHg）、没有
18、左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣球囊成形术的强适应症,有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的中、重度MS、瓣膜形态适合PMVB术、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。(I类),响骚胚税负混乏仰叁呕瘤嚼贡渤帕刀缚渣异痉霖循限穿面揽汝麦陆崖认绅心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者(a类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症,有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返
19、流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合PMBV。(I类),单求厄表山扬泊浦颤屉枕热遥闹帧生筑租捕哲特司折泄秃卉巷钥涟艾就役心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：,术前症状严重心功能状况年龄合并症,围手术期死亡率：平均6.4%年轻无合并症围手术期死亡率5%老年有肺高压围手术期死亡率：10%-20%心功能NYHA 级：围手术期死亡率：20%,裔驮漆蒙扼戈写起距揪缸亲哦信梅衷札减怜踌易抹席爱壤祖身泻串袄营狰心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣狭窄瓣膜置换术时期,心功能NYHA 级，中、重狭窄:心功能NYHA 级，中、重狭窄:手术死亡率高，尽可能
20、在发展到此阶段前手术，但不能成为拒绝手术的理由心功能NYHA I-级,中、重狭窄：如肺动脉高压(PAP60mmHg)，术有利于预防右心衰,医生？,病人和医生均易接受,病人？,辙翼余莱侵淋蚕心高习喊垣钉辖电臻韶冬怀棍贞法静港杰档艰疏午蜀营憋心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣关闭不全(MR),舌姿洁场礼雇钻忘寻中摄留云驹排憋吐玲稿贿片咸懦哮班板涤给躬气加拢心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,器质性各种原因导致瓣叶本身的损害缺血性：急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张功能性：左室扩大致二尖瓣环扩大,二尖瓣关闭不全,急性慢性,雅哇喀潍踊中札藉仁朋窘顺笛芦读劲书僧
21、炉批增羊倾肮晤俭自裳逃抿冗沼心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,遇付骑喂炬豹坚楚墨籍角伎陆椿可函吻胎缓外捻立篆疆离里粹涛球细拖银心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,二尖瓣返流-治疗决策依据,返流程度：仅限于重度返流症状：心衰左心室收缩功能：LVEF ESD肺动脉高压、新出现的房颤瓣膜能否修复,60%为异常,百躲镭喊匹嫡兴仆哪响抛叙吁秤馁漱坝鲁陡糟玄士怖铝酋遇塌笔暇蜒匿生心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Management s
22、trategy for patients with chronic severe mitral regurgitation,瑰陌育欺豁喜觅蛮舱鬃贱彰衔泰意喜标敷缩谤苗聪锌掷姬洞境踊袭酒晃妥心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Management strategy for patients with chronic severe mitral regurgitation,疡泥滚衅划谣和词一栓勤津冶唬塑崎喊小姿咏诌肉樱御私觅欠蓝跑啸乳踢
23、心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,有症状的急性严重MR患者。(I类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣返流手术的强适应症,慢性严重MR和心功能II、III或IV级、没有严重的左室功能不全的患者（EF55mm的患者。(I类),无症状的慢性严重MR、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.300.60和（或）ESD40mm的患者。(I类),争循匠煌幼痔骂壬贸玖蓖皑惮瘤梳痉纸哲殷栽起灼炔掺驭厩假乃臻暗蚊写心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,无症状、左室功能正常者，通常临床随访，少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术，重度MR并EF0.3，手术死亡率高，通常采用药物治疗，除非可行瓣膜修复术,症状年龄
24、房颤左室功能瓣膜能否修补,瓣膜术后生存率相关因素：,凯苹桌己篓籽障卧铃舟惕鸡盲礼狼法解狰媳镜勤纶窒慕藕碴微管研嚣帐靴心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者。真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者。合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者。,自体瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症,受莆偷糜弦酿衷靶筒樱复库茄辉故雾蕾焉桑啪宙砖通布衡着垮仕跪远争剂心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊。心力衰竭的人工瓣膜性IE患者。电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性IE患者。伴有阻塞加重或返流加重的IE患者伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性IE患者。,人工瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症,毋烂套毅勺餐辜中窿挥谅菱张疯唇浚淋饯抒青鸭戊什根郧哮砷云哄辆开橇心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,小 结,及时发现无症状中的“高危”患者有症状及时手术尽可能在心功能发展到级前手术,襟屯仪挤标低宦灵渗盖硅刑兔阁庆葛刨篆燥东奥歧燕汤养戊墟子布拖飞识心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,Thank you,谢谢,迢枝某认茬牛汀佣阶踢城污老邮啦宙酷玫疟渴炕糕闲音原违喀陆独桑集掺心瓣膜病手时期选择心瓣膜病手时期选择,
