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1、心电图基本常识,中山大学孙逸仙医院急诊科蒋龙元,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。,心电图基础,心电图导联的安置,因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，但由于记录心电图的导联放置位置不同，导致各个导联记录的电位各不相同。,导联电极安置,红 黄 绿 棕 黑 紫,常用概念,心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mV。心率：窦性心律（60-100bpm），窦性心动过速（100bpm），窦性心动过缓（60bpm）。在一定范围内低于或高于正常频率及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。心律：健康人绝大
2、多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。P波：在肢体导联中除aVR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。,常用概念,P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间。QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在范围内。ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅地上移。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。,T波：除在aVR导联是例置外，余在R波高于0.5mV时均应直立。如在I，II导联应直立，aVR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立。U波：T波后小波，V2
3、-3易见，应直立。Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。,常用概念,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值：在-30+90度，电轴左偏：-30-90度，电轴右偏：+90+180 度，电轴不确定：-90+180度,正常心电图波形特点和正常值,正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分。,P波规律出现，每个P波后有Q
4、RS波群。P波形态 I、aVF、V4-V6直立，在 aVR倒置；固定而正常的P-R间期：0.12-0.20S;P-P间期固定，差异不超过0.12S;频率：60-100次/分。,窦性心律的心电图特征,P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、aVF导联P波直立，心率在60-100次/分，P-R间期 0.12-0.20S。,窦性心律,P波：代表心房除极的电位变化。,窦性心律,形态：大部分导联呈钝圆形，可有轻度切迹。、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置或低平均可。时间：0.12S;振幅：肢体导联 0.25mV，
5、胸导联 0.2mV。,P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。成年人；,QRS波群：代表心室除极的电位变化,窦性心律,时间：多数，最宽不超过0.11S。波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，Rv1 1.0mV；V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R 2.5mV；V3、V4导联可呈RS型；aVR主波向下，可呈rSr、Sr或Qr型,R 0.5mV；aVL、aVF导联可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型；R 1.5mV,RaVL 1.2mV,RaVF 2.0mV。肢导QRS波群振幅不应都（正负绝对值相加）0.5mV,胸导QRS波群振幅不应都（正负绝对值
6、相加）0.8mV。,ST段：指自QRS波终了至T波开始之间的一段曲线。QRS波终了至ST段开始的一点为J点，正常往往是轻微的向上飘起与T波相连。在任何一个胸导联及肢体导联中ST段压低 0.05mV，压低可分为病理性压低：水平型；下斜型；下垂型；功能性压低：上斜型；J点型。在肢体导联及V4-V6导联抬高0.1mV，V1-V3导联抬高0.3mV。,窦性心律,T波：为心室的晚期复极波，其波向与QRS波的主波方向一致，但在V1导联中可不一致。正常在QRS波主波方向向上的导联中，T波高度应R/10，(胸导联R/8)。正常形状是圆滑而有个顶端，前后支不对称，即后支回基线较快。如T波显著升高或波顶尖耸呈帐篷
7、样见于高血钾(双支对称，高尖，基底部狭窄)。,窦性心律,U波：继T波后一个微小的波。正常U波并不是每一个导联中都明显易见，往往在胸导联V2、V3中较明显。一般不超过T波的一半。当低血钾时较明显，可出现TU融合或UT。,窦性心律,EKG对心律失常的诊断 心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，依次下传至心房、结间束、房室结、希氏束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全部心肌激动。当心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序发生异常时，称为心律失常。按其发生原理分类：冲动形成异常 冲动传导异常 按心律失常心率的快慢分类：快速性心律失常 缓慢性心律失常,窦性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过缓；
8、窦性心律不齐；窦性停搏。,冲动形成异常,异位心律 被动性异位心律逸搏（房性、房室交界区、室性）逸搏心律（房性、房室交界区、室性）。主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性）；心房扑动、心房纤颤；心室扑动、心室颤动。,冲动传导异常,窦房传导阻滞。房内传导阻滞。房室传导阻滞。束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。房室间传导途径异常 预激综合征,窦性心动过速(窦速)快速室上性心律失常：(1)房性早搏(房早)及房室交接区早搏(结早)(2)房扑(3)房颤(4)阵发性室上速(5)加速性交界区自主心律(交界区心律)快速室性心
9、律失常：(1)室性早搏（2）室速(3)心室扑动(室扑)与室颤,快速型心律失常,P波为窦性，规则地出现，呈“直立型”；,窦性心动过速,P-R间期 0.11秒；P-P间隔差异 0.12秒；成人频率100次/min，一般 160次/min。,房早及结早,房性早搏(房早)：P波提前出现，形状与窦性P波不同；P-R间期0.11秒；QRS-T波群多正常，房早未下传时P波后没有QRS波；房早后代偿间歇不完全。房早可单独出现，也可频繁地呈联律出现。房室交接区早搏(结早)：期前出现的QRS-T波群前后有逆传的P波，或无P波；其后代偿间歇多完全。,期前收缩 联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：
10、指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现了一个较正常心动周期较长的间歇。插入性期前收缩：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。,期前收缩 单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定折返路径，其形态、联律间期相同。多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。,房扑,P波消失，代之以240-400次/min，间隔均匀，形状相同、呈锯齿状的F波；QRS波群呈室上型，与F波成某种固定的比例关系，心室率为房扑率的1/2、1/3，1/4等，但很少有1:1房室传导；室律可匀齐或不匀齐。,房颤,P波消失，代之以350-600次/min，大小不等
11、，形状各异，间隔不均的f波；心室率绝对不齐；QRS呈室上型。,阵发性室上速,房室结折返：呈连续3个以上，节律规则，频率在160-220次/min的搏动；房室传导比例为1:1；QRS时间 0.10秒，其形态正常；P波不易分辨或与T波重叠。房室间(WPW或通过隐匿性的旁路束)折返：心电图可有两种表现：一种为QRS时间0.10秒；P波紧随QRS之后出现；呈150-240次/min的1:1房室传导。另一种为QRS波群为完全性WPW型;P波距QRS波较远，在下一个QRS波之前出现。,异位起搏点自律性增高或窦房结或房内折返：QRS波形和时间均正常；P波在QRS波之前；频率在100-150次/min；心律规
12、则。,阵发性室上速,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,预激综合征合并房室折返性心动过速,窦房结折返性心动过速,加速性交接区自主心律,为连续出现3个以上，频率70-130次/min，匀齐而形态大致正常的QRS波；无P波或在QRS波前后有逆传型P波；P-R间期0.11秒。,室早,期前发生的QRS-T波群宽大畸形、前面无P波；QRS时间多0.12秒，QRS主波多与T波方向相反；期前搏动后有完全性代偿间歇(间位室早例外)；在同一导联因室早按一定规律重复出现可形成二联律、三联律等；如室早波形各异、但与前面的QRS波偶联时间相等称之为多形室早；若波形和偶联时间均不同称之为多源室早。,室性期前收缩：
13、R on T,阵发性室速：出现3个以上频率在150-250次/min的搏动；QRS宽大畸形，时间0.12秒；T波与主波方向相反；P波与QRS波无固定关系，P波较QRS波频率慢；少数室上冲动可下传心室形成心室夺获或室性融合波；易出现电轴左偏。如能发现房室脱节及心室夺获或融合波，是确诊室速的重要依据。,室速,室速并心室夺获及室性融合波,心室夺获,室性融合波,加速性室性自主心律(加速室性心律)：室早或室性逸搏后出现3个以上的、宽大畸形的QRS波，时间0.12秒的；无P波或有逆传型P波；R-R不绝对匀齐；频率为60-12O次/min。,室速,扭转型室速：宽大畸形的QRS波群，其振幅和波形呈周期性改变，
14、围绕基线扭转其波峰的方向；频率为200-250次/min；发作间歇期常见Q-T或Q-Tu明显延长，或uT融合。,加速性室性自主心律,心室扑动(室扑)与室颤,心室扑动：呈正弦波图形，波幅匀齐，频率150-300次/min(通常250次/min)，呈连续搏动，QRS-T波群相互融合不能区分。室颤：为QRS-T波群完全消失，代之以形状不同、大小各异、极不匀齐的颤动波，频率为250-500次/min。,缓慢型心律失常,窦性心动过缓(窦缓)病态窦房结综合征 窦房传导阻滞(窦房阻滞)和窦静止 交界区逸搏节律(交界性心律)房室传导阻滞 束支传导阻滞,窦性心动过缓,P-QRS-T波群形态与时间均正常，频率60
15、次/min，常伴有窦性心律不齐(P-P间隔相互差异0.12s)老年人多见。,病态窦房结综合征,主要表现为心动过缓(心率50bpm,少数30bpm)、窦性静止和/或窦房阻滞；有时可合并逸搏、快速型心律失常、房室传导阻滞等；窦房结功能测定显示窦房结功能低下。,慢-快综合征,窦房传导阻滞和窦静止,窦房阻滞也有I、II(包括文氏现象)、度之分。因心电图上无法测量窦房传导时间，对I度不能作出诊断；II度可分为二型，I型表现为窦性P-P间隔逐渐缩短，最后发生心房漏搏，出现一个长的P-P间隔，在长间歇后可出现结区或室性逸搏(文氏现象)，长的P-P间隔小于任何短的P-P间隔的2倍。,窦房传导阻滞和窦静止,II
16、型P波突然脱漏，出现一个长的P-P间隔，漏搏前的P-P间隔恒定(若伴有窦性心律不齐可不恒定)，长的P-P间隔恰是短P-P间隔的倍数。度为完全性窦房传导阻滞，因无P波无法与窦静止（窦性停搏）鉴别。窦性静止：心电图表现为很长一段时间没有P波，即出现一个很长的P-P间隔。,交界区逸搏节律,发生于窦性心动过缓和窦性静止时，多于长间歇之后出现缓慢匀齐的QRS波；QRS波群大致正常；频率30-50次/min；其前无P波，或有逆传型P波；P-R间期0.l1秒。,房室传导阻滞,I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞：I型(文氏现象)II型 度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞,P-R间期延长0.20秒，QRS波群正常
17、，若P-R间期延长明显时，P波可能隐埋于前一个T波中，要与交界性心律相鉴别。,II度房室传导阻滞,I型(文氏现象)：P-R间期逐渐延长，最后发生一次QRS波脱漏，出现长间歇，长的间歇比任何2次短的间隔之和为短，间歇后P-R间期又缩短，R-R间隔比间歇前最后一次R-R间隔为长，P-R间期与R-P间期呈反比关系。以上现象循环出现。,II型：P-R间期恒定，QRS波群呈规则或无规律的脱漏，脱漏前无P-R间期进行性延长，房室传导比例呈2:1或3:1传导。QRS波群增宽者其阻滞部位多在希氏束以下，QRS波群不增宽者，其阻滞部位多在希氏束以上。,II度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,P波与QRS波群无固定关
18、系；心房率心室率；阻滞部位在希氏束以上，QRS40次/min；阻滞部位在希氏束以下，QRS0.12秒，频率40次/min；心室率一般是匀齐的，心房率多为窦性心律，也可能是房扑或房颤。,束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞：窦性心律，QRS0.12秒，I、II、aVF导联有粗钝S波，S波0.04秒，avR导联有终末粗钝的r波，电轴右偏。完全性左束支传导阻滞：窦性心律，QRS0.12秒，I、aVL导联呈宽钝R波，、aVR、aVF导联呈主波向下的QRS波群，ST-T方向与QRS主波方向相反；电轴左偏。左前分支与左后分支传导阻滞：前者仅表现为电轴左偏30o，后者仅表现为电轴右偏120 o，余无异常。,束
19、支传导阻滞,双侧束支传导阻滞，最常见约有：完全性右束文传导阻滞伴左前分支传导阻滞;完全性右束文传导阻滞伴左后分支传导阻滞。其心电图变化也分别具有两者并存的特征。三分支传导阻滞：心电图特征为既有双侧束支传导阻滞的图形，又伴有P-R间期延长(0.20秒)。,EKG对心梗的诊断,特征性改变,病理性Q波（坏死区）ST段弓背向上抬高（损伤区）T波倒置（缺血区）非Q波心梗：无Q波，普遍性ST段压低0.1mv，或有对称性T波倒置,动态性变化,超急性期：数小时内，无异常或T波高尖；急性期：数小时后，ST段弓背向上抬高，与直立T波连接，形成单相曲线；数小时-2天内，出现病理性Q波，伴有R波减低；亚急性期：未经干预ST段抬高持续数天至2周，逐渐回到基线，T波平坦或倒置；慢性期（恢复或愈合期）：数周至数月后，T波呈V形倒置。,定位和定范围诊断,急性前间壁心机梗死,急性下壁心肌梗死,急性前壁心梗,急性前壁、高侧壁心肌梗死,陈旧性前壁心肌梗死,右室心梗,下侧壁心梗,心电图诊断的主要内容,10份心电图基础心律电轴左/右偏心脏顺钟向或逆钟向转心律失常类型心肌梗死定位诊断,谢谢！,
