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1、心肌梗死的全球新定义,1979年WHO对心肌梗死的定义,符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI典型症状，如胸部不适（typical symptoms,i.e.,chest discomfort）酶学升高（enzyme rise）典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）,诊断心肌梗死的三个指标,症状：敏感性及特异性相对较差心电图：对决定是否再灌注治疗起决定作用，但诊断MI的敏感性最多75%心脏生物标志物（cardiac biomarkers）,反映心肌组织损伤的生物标志物,1954年谷草转
2、氨酶(GOT)1970s“心肌酶谱”AST(旧称GOT)乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)1990s 肌红蛋白1994年cTnT、cTnI FDA批准可识别重量1克的心肌坏死灶,CK-MB不再是诊断 MI的金标准,应用cTnT升高作为AMI的诊断标准，与CK相比，诊断率增加74%，与 CK-MB相比增加41%。,心脏成像技术的地位？,建立心肌梗死全球统一定义的基础,敏感性及特异性高的心脏生物标志物成像技术不断发展、成熟、精确（precise）临床试验的研究结果国际交流与合作,急性心肌梗死（AMI）的定义标准,存在心肌坏死（myocardial necro
3、sis）的证据（evidence）且有符合心肌缺血（myocardial ischemia）的临床情况（clinical setting）,以下任一项存在即可诊断,心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白，preferably troponin）增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的第99百分位值（at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit，URL）且至少有一项心肌缺血的证据（evidence）缺血症状（？）提示新的心肌缺血的心电图变化（新的ST-T变化及新发左束支阻滞）心电图出现（deve
4、lop）病理性Q波影像学证据显示新的活力心肌（viable myocardium）丧失或新的区域性心壁运动异常（regional wall motion abnormality）,何为缺血症状？,可能缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适（discomfort），部位可有不同组合AMI相关胸部不适常表现为：时间至少超过20 min，部位呈弥散性（diffuse）而非局限性（not localized），非体位性（not positional）且不受局部运动影响（not affected by movement of the region），可伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥缺血症状
5、并不特异，有时不典型，甚至没有任何症状,如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术（cardiac imaging）的检查结果,突发、意外的心脏性死亡，涉及（involving）心脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前,ST段抬高31 min后出现室颤，猝死,心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝死前有心
6、肌缺血的临床证据，此时仍应诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜血栓，AMI的诊断将更为明确,基线肌钙蛋白值正常行经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分位值提示围手术期心肌坏死（indicative of peri-procedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL的3倍定为与PCI相关的心肌梗死（PCI-related myocardial infarction）。其中一个亚型与支架血栓形成有关,基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（CA
7、BG）的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分位值提示围手术期心肌坏死（indicative of peri-procedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支阻滞，或冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死（CABG-related myocardial infarction）。其中一个亚型与支架血栓形成有关,有AMI的病理学发现（pathological findings of an acute myo
8、cardial infarction）,符合以下一条标准即可诊断发现新的病理性Q波，有或无症状有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄、不能收缩、且无非缺血性原因有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现,陈旧性心肌梗死（Prior MI）的定义标准,心肌梗死的病理学发现,心肌梗死的病理学定义长时心肌缺血导致的心肌细胞死亡（myocardial cell death）细胞死亡则表现为细胞凝固性和/或收缩带的坏死（coagulation and/or contraction band necrosis)，常从胀亡（oncosis）细胞胀亡(oncosis):一种不同于凋亡(apoptosis)的细胞死
9、亡:凋亡是一种主动方式的程序性细胞死亡,它的形态特征为细胞固缩、核碎裂.近来Majno提出一种表现为细胞肿胀和核溶解的细胞损伤过程,称之为胀亡(oncosis).演变而来，少部分源于凋亡（apoptosis）,心肌梗死的病理学发现,根据梗死面积对MI分类显微镜下（microscopic）或局灶性坏死（local necrosis）小面积（small）梗死（左心室的30）,也可根据部位对MI分类,根据组织学形态对MI分类急性期（acute）梗死组织可见多形核白细胞浸润。当缺血至细胞死亡的时间较短（如6小时）时，则仅有少量甚至无多形核白细胞。愈合期（healing）仅单核细胞和成纤维细胞、无多形核
10、白细胞陈旧期（healed）梗死部位表现为没有细胞浸润的瘢痕组织,从急性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周,心肌梗死的病理学发现,心肌梗死的其它分类,根据时间进程综合临床、其它特点及病理学表现对MI分类演变期（evovling）：6小时急性期（acute）：6小时-7天愈合期（healing）：7天-28天陈旧期（healed）（或已愈合期）：29天,需要强调的是，临床和ECG所显示的MI起始发作（onset）时间与实际病理学显示的时间并不完全相符。例如，ECG显示ST-T演进性变化、心脏标志物也可能升高时（提示新近期心肌梗死，a recent infarct），但病理学分期可能已处于愈合期,心
11、肌梗死的临床分类,1型：与缺血相关的自发性（spontaneous）心肌梗死，由原发性冠脉事件（a primary coronary event）如斑块侵蚀（erosion）和/或破裂（rupture）、裂隙（fissuring）或夹层（disection）2型：继发性（secondary)心肌梗死，源于诸如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等使需氧增多或供氧减少引起的缺血所致,3型：突发、意外的心脏性死亡，包括（including）心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新鲜血栓的证据。死亡
12、发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前,心肌梗死的临床分类,心肌梗死的临床分类,4型：4a型：与PCI相关的心肌梗死4b型：与支架血栓形成（冠脉造影或尸检证实）相关的心肌梗死5型：与CABG相关的心肌梗死,再梗死（reinfarction）的诊断,对初次心肌梗死后从临床体征或症状怀疑再发梗死的患者，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第2次标本。如第2次标本的测量值升高20%，并超过参考数值上限的第99百分位值，可诊断再梗死缺血症状持续20分钟以上，伴2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高0.1mV，可考虑为再梗死ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂,心肌梗死的心电图诊断
13、,V1导联呈QS型是正常的额面电轴介于0-30度，III导联Q波0.03s，且1/4 R波幅度属于正常额面电轴介于60-90度，aVL导联在正常情况下可出现Q波aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔（septal）Q波0.03s且1/4 R波幅度,2000年版与2007年版MI定义比较,相同点：缺血症状ECG动态改变心肌坏死标记物动态改变,不同点强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断增加影像学诊断的价值,2000年版与2007年版MI定义比较,旧AMI的分类NESTMISTEMI突出对临床治疗的指导,新AMI分类1型：自发性心肌梗死2型：继发性心肌梗死3型：心脏性猝死4a与4b型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死突出病因的诊断,两种分类标准不一样，是交叉、补充关系,小结,MI全球统一定义最核心的内容：肌钙蛋白测定作为MI诊断的主要依据肌钙蛋白至少一次超过参考值上限的99百分位，加上至少一次心肌缺血证据，即诊断急性心肌梗死CK-MB仅在不能检测肌钙蛋白时作为最好的替代指标，不推荐CK总值,自信人生二百年，会当水击三千里！,
