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1、心肌疤痕组织对CRT疗效的影响,许轶洲杭州市第一人民医院,心肌疤痕组织概念与诊断方法心肌疤痕组织对CRT疗效的影响心肌疤痕对CRT疗效影响的临床意义,主要内容,缺血性心肌病心力衰竭患者经CRT治疗比非缺血性心肌病疗效差，可能与疤痕组织有关，大量疤痕心肌会导致心室扩张与收缩功能受损。疤痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对CRT疗效的影响，现正受到越来越多的关注。,Follath,F et al.JACC 1998;32(5):1167-72,背景,心肌疤痕形成与心功能的影响,在急性心梗或慢性心肌缺血以及其他原因的心肌损伤后，心肌细胞损伤或死亡，为纤维组织替代，进而形
2、成疤痕组织，并伴有心室重构，。当疤痕组织形成后，非疤痕部位心肌代偿收缩以保证心室功能正常，从而该部分心肌出现代偿性增厚，心脏增大，导致心肌顺应性降低。,通过疤痕组织的心内膜激动传导时间延迟，起搏治疗不能使传导恢复；电极放置在透壁性疤痕部位使起搏受到限制；疤痕负荷与左室重构的改善呈负相关。,心肌疤痕影响CRT疗效的机制,1.Kuhl HP,Lipke CSA,Krombach GA,et al Assessment of reversible myocardial dysfunction in chronic ischaemic heart disease:comparison of contr
3、ast-enhanced cardiovascular magnetic resonance and acombined position emission tomography-single photon emission computed tomography imaging protocolJ.Eur Heart J,2006,27:846,心肌疤痕的诊断,目前对于心肌存活性的的评价主要从局部室壁运动的改变，局部收缩功能的储存，局部血流灌注，及心肌代谢活动这四个方面进行。诊断的主要方法有核素显象、心脏MRI与超声心动图。,心脏MRI,MRI技术的反转回复序列与对比剂联合应用，用于心肌活力
4、评价。梗死心肌呈亮白信号。,MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,超声心动图,超声心动图识别存活心肌方法主要有药物负荷超声心动图及心肌声学造影。当舒张末心肌壁厚度 0.5 cm时，可认为该部分心肌为心肌疤痕节段。,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.,核素显像,核素显象包括PET与SPECT，当静息时心肌灌注区域对核素示踪剂摄取减少时，表示心肌出现不可逆损伤。,图为PET检查发现代谢缺损时，诊为心肌疤痕,心肌疤痕组织概念与诊断方法心肌疤痕组织对CRT疗效的影响心肌疤痕患者CRT植入的常见问题,主要内容,心肌疤痕部位对CRT疗效影响,入选患者数为
5、62，29位左室后壁没有疤痕，33位左室后壁有疤痕。平均随访741天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。,研究结果,临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有疤痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁疤痕组仅为47%（p0.0001）,起搏部位在疤痕上与起搏部位在疤痕之外相比，患者的死亡率和心衰入院率显著增高,研究结果,Bleeker et al.Circulation 2006;113:969-976,左室后外侧壁疤痕对CRT的影响（MRI评价疤痕的部位、厚度）,CRT未能改善存在左室后侧壁透壁疤痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；
6、但若不存在左室后侧壁透壁疤痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好。,心肌瘢痕部位与CRT疗效,通过SPECT评价心肌发现，疤痕部位与CRT的反应性直接相关，在透壁疤痕处植入左心室电极的患者,对CRT无反应。,Eur Heart J,2007,28(1):33-41.,心肌疤痕负荷与CRT疗效,34例患者，植入CRT后用磁共振评价左室心肌疤痕负荷，分为5分：0分为没有心肌疤痕，1分为疤痕负荷占左心室壁厚度的1%25%，2分为26%50%，3分为51%76%，4分为77%100%,研究结果,无反应患者的疤痕组织较有反应者多；当疤痕负荷大于1.2分，患者对CRT基本无反应,随访6个月，CRT无反应组
7、患者心肌疤痕节段（舒张末心肌壁厚度 0.5 cm）显著多于有反应组（(1.7 1.6 vs 3.5 2.5,P=.001）,心肌疤痕负荷对CRT的影响（超声评价疤痕节段数量）,结论：心肌疤痕节段3预示CRT无反应。,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.,心肌疤痕的 部位 或 范围 何者更重要？,2023/8/14,应用心肌核素影像来检测心肌疤痕是一个有前景的预测因子；我们的研究目的是：在大样本的低LVEF晚期HF患者中，用核素影像评估心肌疤痕的分布、位置、负荷、疤痕与LV电极位置的关系对CRT临床反应性和结局的影响。,2023/8/14,入选时间：200
8、2年1月1日-2008年12月31日；入选患者：213名接受CRT治疗的晚期HF患者，患者在CRT术前1年内接受了核素心肌灌注显像（MPI）检查。每位患者评估了症状、HF病因学、NYHA分级和药物使用情况；基线时记录了12导联心电图，分析了QRS时程和形态；CRT术前和术后约6个月检查静息时心超，测量左室收缩末期内径（LVESDs）和左室舒张末期内径（LVEDDs），Simpson法计算LVEF。CRT植入术前，46名患者接受了PET心肌灌注显像（PET MPI），另167名患者接受SPECT心肌灌注显像（SPECT MPI）检查。,左室心肌采用17节段模型，每一节段的核素摄取量采用5分制评分
9、体系（0分，核素摄取缺失；1分，核素摄取严重下降；2分，核素摄取中度下降；3分，核素摄取轻度下降；4分，核素摄取正常）。0和1分被定义为疤痕，而2，3和4分被定义为有活力的心肌组织。疤痕范围（scar extent）是由疤痕节段数与左室总节段数之比计算得来的，表示为%LV。,Circulation 2002;105;539-542,2023/8/14,术后6个月随访（中位数时间 6.8个月）；NYHA分级和心超指标也在随访时评估。CRT反应性定义为CRT术后6月LVEF绝对值增加=5%。中位数随访时间是3.2年。,LV电极在17节段模型上的解剖位置通过查看术中LAO和RAO影像获得。左室在长轴
10、方向分成3个水平（基底部、中部和心尖部），为和MPI的17节段左室心肌模型匹配，左室基底部和中部心肌在短轴平面上又分别平均分成6个节段，而心尖部在短轴水平平分成4个节段，而心尖本身则单独作为1个节段。当判断疤痕节段和LV电极位置的关系时，17节段MPI模型与LV电极在17节段的X线影像数据模型进行融合来进行解读。,结果,1.患者基线资料：213名患者，84%为男性，73%为缺血性心肌病（ICM）。基线时心电图中，将近一半的患者有左束支阻滞（LBBB）；5%为右束支阻滞、9%为室内阻滞、31%为原有右心室起搏进行升级的。,结果,表2 整个队列各变量CRT术前与术后的比较,2.CRT对临床和心超参
11、数的影响,结果,3.心肌疤痕和左室电极在17节段心脏模型上的分布,213名患者中，总共有651个疤痕节段，157个LV电极位置。每个患者的疤痕数的中位数为2个。大多数（132/157；84.1%）的LV电极位于侧壁区域，而大多数（83.1%）的疤痕节段则分布于间隔、前壁和后壁区域。只有11%的LV电极恰好位于疤痕节段上（图1）。在有LV电极位置这一数据和同时有疤痕分布的患者中，12%的人仅有1个疤痕节段，而其余88%的人则不止1个疤痕节段。,结果,4.CRT反应性的预测因子,55.8%为CRT有反应者。与CRT无反应者相比，有反应者心肌的活性评分明显更高（55 vs.48），而疤痕节段的中位数
12、则明显更少（1 vs.3），疤痕范围的中位数也明显更小（6.0%vs.18.0%）。LV电极恰好位于疤痕节段的患者数，在CRT有反应者和无反应者是相似的（9 vs.8）。,结果,5.疤痕负荷对CRT术后疗效的影响,当用多变量 logistic回归模型分析时，只有疤痕负荷可预测CRT反应性。并发现疤痕负荷为22%LV质量时是预测CRT反应性的最佳截断值（敏感性，78.0%；特异性，47.9%）。64%的患者疤痕负荷 22%LV。较大的疤痕负荷明显更多见于相对年轻的患者和ICM、低LVEF、高LVEDD、高肺动脉压以及更严重的二尖瓣反流者。CRT术后，小疤痕负荷组与大疤痕负荷组比较，其LVEF改善
13、更明显。,结果,应用Cox比例风险模型进行单变量和多变量生存分析，显示：年龄增加和术前二尖瓣反流的程度是死亡风险的独立预测因子，非缺血性心肌病（HR,0.40;95%CI,0.18-0.89;P=0.03），LBBB（HR,0.58;95%CI,0.34-0.98;P=0.04），和侧壁LV电极位置（HR,0.52;95%CI,0.30-0.91;P=0.02）是生存获益的独立预测因子。在整个研究人群中，疤痕负荷和位置不是生存的独立预测因子。,6.CRT术后生存分析及生存预测因子的评估,结果,当把患者根据平均年龄分层，分为低龄亚组或高龄亚组，用Kaplan-Meier法分别对两个亚组进行分析，
14、在低龄亚组中，大疤痕负荷组（22%LV）较小疤痕负荷组（=22%LV）有明显高的死亡风险（图A）。而在高龄亚组中，大、小疤痕负荷组间的生存情况无显著差异（图B）。,本研究是迄今关于CRT治疗中，心肌疤痕负荷、疤痕位置与左室电极位置的关系的最大样本的研究。本研究有三大主要发现：此队列中，大多数LV电极植入于LV侧壁，而经核素MPI测定的心肌疤痕则较少出现在LV侧壁区；我们的研究中总体呈现出疤痕位置与LV电极位置的不匹配，疤痕的位置对CRT的结果没有显示出明显的影响。较大的疤痕负荷与CRT无反应性显著相关，提示疤痕范围比疤痕部位更重要。小的疤痕负荷与更高的生存率相关，但仅见于相对年轻的CRT植入者
15、。疤痕负荷对CRT术后生存的影响与其对CRT术后临床获益和LV逆重构的影响是相一致的，尤其在相对年轻的患者。这一独特发现扩展了疤痕负荷对CRT术后生存获益预测的价值。i,2023/8/14,结论,结论,LV电极植入于心肌疤痕节段上的可能性不高，而LV电极位于疤痕节段对CRT的反应性并无显著影响。CRT有反应者的总疤痕负荷显著少于CRT无反应者。小的疤痕负荷与更好的HF改善和更高的生存率相关，但仅见于相对年轻的CRT植入者。核素影像进行心肌疤痕负荷的检测可考虑在CRT术前应用，尤其是年龄小于70岁的相对年轻的患者。,2023/8/14,影响因子 7.022,心肌疤痕对CRT疗效影响的临床意义：,当患者心脏存在后壁或侧壁心肌梗死时，左室电极可能会出现起搏阈值增高，可能会造成术中难于寻找更为合适的左室起搏位点。即使能起搏坏死周围心肌（心肌疤痕区域），该区域电扩布传导及电机械耦联问题也可能影响CRT疗效。对于心肌疤痕病人，植入医师需要考虑利用更多的植入工具，尽量避开心肌疤痕区域。,谢 谢！,2012年9月14日,MIRACLE研究中定义的无反应者,与CRT有反应者相比，CRT无反应者的生活质量评分、6分钟步行距离和活动时间的改善不明显，两者之间存在显著性差异,Am Heart J 2006;151:837-43,
