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1、心肺复苏后亚低温的实施及预后,大连市第四人民医院重症医学科唐殿成,主要内容,1、亚低温概念及实验研究2、亚低温的脑保护机制3、亚低温的实施4、亚低温治疗的临床监测及预后,低温治疗的历史,低温治疗的起源可追溯至数百年前。直到1937年，Fay将一名女患者的体温控制至32 并维持24小时以期延缓肿瘤细胞的增殖及转移，这是医学史上有记载的首次真正意义上的低温治疗20世纪50年代，人们将深低温27 应用于心血管直视手术。20世纪70年代，国外将深低温体外循环方法应用于颅内动脉瘤直视手术.20世纪5060年代，全世界几十家医院对100多例重型颅脑伤（GCS6-8）病人采用3034低温治疗。,核心温度划分
2、,目前，国际上将核心温度划分为 轻度低温 3533 中度低温 3228 深度低温 2717 超深低温 164 轻、中度低温（2835）有良好的脑保护作用，而且无明显副作用。,亚低温的概念及由来,江基尧教授于1993年在国外医学神经病学神经外科分册上发表文章，首先将2835轻、中度低温称之为亚低温。随后亚低温这一概念被国内同行和新闻界所广泛引用。,亚低温的概念及由来,90年代，中国在国际上首次证实亚低温能显著降低实验性颅脑损伤动物的死残率；并能显著改善颅脑外伤病人神经功能预后，而无严重并发症。该技术被欧美、日本等国家应用于重型颅脑损伤的常规治疗。,中国厉害,亚低温与缺血性脑损伤-美国迈阿密大学观
3、察脑缺血模型,1 观察结扎大鼠4条脑血管20min的造成脑缺血模型，观察不同温度影响。结果：正常脑温（37）脑缺血动物，大脑半球纹状体和海马区神经元全部死亡；30-34 低温治疗脑缺血动物，大脑半球纹状体和海马区神经元完全正常。,亚低温与缺血性脑损伤-美国迈阿密大学观察脑缺血模型,2 他们又结扎双侧颈动脉10分钟，伴全身低血压6.6kpa鼠脑缺血模型，用30-34度低温治疗 观察缺血后5min、30min脑组织病理损害，结果发现：在脑缺血后5min开始低温治疗的大脑半球纹状体和海马区神经元无任何病理损害，在脑缺血30min开始低温治疗的大脑半球纹状体和海马区神经元全部变性坏死。结果证明：脑缺血
4、后低温治疗越早越好。,亚低温与心肺复苏后脑保护,美国匹兹堡大学医学院研究发现，在动物心搏骤停12.5min后心搏复苏过程中给予30-34度亚低温及15度超深低温治疗。30-34度低温对心搏骤停复苏动物脑组织神经元和神经功能都有显著的保护作用；15度超深低温治疗反而加重脑组织神经神经功能损害程度。,亚低温在心肺复苏中的研究,2003年国际复苏联络委员会 2005年、2010年美国心脏协会推荐,因室颤导致心跳鄹停复苏后昏迷患者，应给32-34度亚低温治疗，持续12-24小时。心跳鄹停后最初5分钟，亚低温治疗应与心外按压同时进行。2002年，2篇标志性文章的结论：亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡
5、率和神经功能损害。1.Bernard SA,Morley PT,Hoek TL,et al:Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med 2002;346:5575632.The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group:Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest.N Engl J M
6、ed 2002;346:549556,亚低温与实验性颅脑损伤,江基尧1991年在国际上首先证实3034低温对实验性颅脑损伤动物模型有显著的脑保护作用。,10cm,20g,600g*cm,1000g*cm,200g*cm,轻,中,重,亚低温与实验性颅脑损伤-,伤前30-34低温治疗或伤后5min、15min、30min开始低温30-34低温治疗颅脑损伤动物，观察结果：1 正常脑温颅脑损伤动物死亡率为37.5%；2 30-34低温颅脑损伤动物死亡率为9.1%3 运动神经功能恢复：伤前低温处理组及伤后5min组神经恢复最显著；15min 次之、30min最差。亚低温越早越好,亚低温与实验性颅高压美国
7、匹兹堡大学,观察31-35 低温对实验性颅高压动物模型伤后继发性颅高压的影响。他们采用硬膜外气囊加压法使颅内压升高至8.1kpa。颅内压升高后15min开始降温治疗，降至31，维持5h；再复温至35，维持60h。发现31 低温治疗能完全有效防止继发性颅高压，且能明显减轻颅高压造成脑病理损害。,低温治疗颅脑损伤和颅高压患者 神经愈后的临床研究,高温与脑神经功能,高温增加脑梗范围高温增加脑缺血动物死亡率。江基尧对脑损伤动物实验研究发现，低于39度的重型颅脑损伤和脑疝病人死亡率为47.1%，高于39度的病人死亡率为78.6%。,保持头脑冷静让大脑cool,“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多
8、Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries”Rumana CS,et al.,Crit Care Med 26(3):562,1998,发热和继发性脑损伤,发热加重继发性损伤,低温减轻继发性损伤,4241403938,37 36353433,以颅内压ICP为靶目标的治疗/以脑灌注CPP压为目标的治疗,Elevation of patients head 30C抬高患者头部30度,Sedation,镇静Paralysis 麻痹
9、,CSF drainage 脑脊液引流,Mannitol甘露醇,Hypothermia亚低温,Hyperventilation 过度通气,Barbituates 巴比妥,Surgery 外科手术,Stepwise approach to management of ICP分阶梯达到控制ICP,亚低温脑保护争议,2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用。2011年，Clifton GL等在Lancet Neurol上发表的多中心随机对照的临床研究显示低温治疗在脑保护作用方面并不理想。Clifton GL，Valadka
10、 A，Zygun D，et al.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury(the National Acute Brain Injury Study:Hypothermia II):a randomised trial.Lancet Neurol 2011，10:131139,低温全身器官保护,主要内容,1、亚低温概念及由来2、亚低温的脑保护机制3、亚低温的实施4、亚低温治疗的临床监测,脑保护,脑保护：是指脑损害发生前采取的保护性方法早期针对氧自由基损伤 兴奋性氨基酸毒性 细胞内钙离子超载 代谢
11、性细胞酸中毒 血脑屏障通透性增强等联合治疗,脑保护药物,迄今，已有200 多脑保护药，没有一种药物具有确切的疗效。颅脑损伤、心肺复苏、缺血缺氧后的病理变化是一个多因素、多环节的复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程.一种药物仅能阻断其一个线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效都不尽人意。,亚低温脑保护机理（阻断所有破坏程序）,体温每降低1度，中枢氧代谢降低5-7%。保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害；减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用；抑制氧自由基的产生；抑制神经元凋亡；降低脑细胞的氧耗，减少脑组织乳酸堆积,一、降低脑耗氧，减少乳酸堆积，改善脑细胞缺氧状态亚低温治
12、疗后脑血流下降？脑氧耗减少，乳酸减少，ATP正常范围。显著降低酸中毒。低温治疗后，大脑对氧需求的降低将远远超过造成脑血流的减低。二、保护血脑屏障，明显减轻脑水肿，降低颅内压。心肺复苏后、脑缺血、损伤后血脑屏障的通透性增加，出现血管源性和细胞毒性水肿。亚低温治疗能改善血管内皮功能，减少对血脑屏障的破坏，减轻脑水肿，降低颅内压甘露醇和亚低温联合使用是目前治疗脑水肿的最佳方案,亚低温的脑保护机制,三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤 颅脑损伤、心肺复苏后脑内兴奋性氨基酸、乙酰胆碱Ach、多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺异常释放，加重继发性脑损害。亚低温治疗可以明显抑制内源性毒物的产生和释放，从而减轻
13、继发性脑细胞损伤。四、抑制神经元的凋亡颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡。亚低温治疗通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。,亚低温的脑保护机制,亚低温的适应症,急性脑缺血缺氧：电击、溺水、CO,其他,亚低温的适应症,1 室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏迷患者。推荐低温治疗（A级推荐）2 不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者。可予低温治疗。（B级推荐）3 大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、重症颅脑损伤、颅内压20mmHg、重症脊髓损伤、难治癫痫持续状态 可以考虑低温治疗（C级推荐）,非适应症,呼吸停止且处于休克状态
14、；脑电波平坦、消失；对儿茶酚胺血管反应低下者；脑死亡者。无绝对禁忌。,亚低温治疗过程的并发症,冷利尿与寒战:电解质紊乱心律失常：AF/VF/VT 心动过缓,亚低温治疗过程的并发症,感染：抑制WBC生成，破坏中性类细胞巨噬细胞功能高血糖：胰岛素抵抗呼吸系统：呼吸抑制、复温肺水肿神经系统：脑血流降低氧代谢低。凝血系统：PLT少影响凝血过程各种酶的活性免疫系统：降低WBC的游走及吞噬功能,如何实施亚低温治疗？,低温技术选择-有创、无创,降温,药物降温,物理降温,全身降温：亚低温治疗仪、冷空气降温局部降温：用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位局部降温。,1 体表降温,亚低温治疗仪-体表物理降温,目前最
15、常用：亚低温治疗仪+机械通气+镇静、肌松剂。,+,+,亚低温治疗仪,主机 制冷系统：半导体/压缩机 温度控制系统水循环控制系统外设附件：水毯，连接管，体温传感器,亚低温治疗仪-工作原理,1 制冷系统，将水箱内水制冷。2 温控系统，控制临床需要的水温3 水循环控制系统，把水输出到水毯内循环。4 水毯与患者身体接触，利用温度差控制患者的体温，营造亚低温的环境。,亚低温方案-诱导期,镇静、镇痛、肌松-必用呼吸机镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血流动力学不稳定选择咪达唑仑镇痛：芬太尼或瑞芬太尼建议：用BIS监护仪避免持续肌松,0-100/50-70 卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+生理
16、盐水500ml，以2040ml/h静滴。或 氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml静点，卡肌宁100mg im。,体表亚低温,2 体腔降温,用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹腔灌洗降温。优点：常用于手术中的降温。缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。,3 血液降温,1 体外循环法：最有效、侵袭性大、难度高、费用高。2 血管内热交换法：从股静脉插管到下腔静脉。能迅速降温、准确控温，侵袭性低，最有前途。3 静脉输液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/kg(2000Ml)能显著降低体核心温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。,控制台/显示屏
17、,盐水袋,冷却/加热器,蠕动泵,冷却剂槽,温度探头接口,CoolGard 3000,血管内热交换法的实施,CoolGard 3000工作流程图,盐水袋,流速指示器,防气阀,蠕动泵,热交换线圈,冷却槽,导管,冷却泵,冷却/加热器,患者,方案:Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days可以持续使用7天,8.5 or 9.3 Fr.032”导丝 guidewire(Seldinger technique)22 cm longDuraflo(Heparin)肝素涂层 coated不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4
18、mm,5 mm,2腔或3腔导管,血管内降温,CoolGard 3000 连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何降温:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内,密封系统-无液体进入到体内,指南推荐,1 优先选择具有温度调控装置的新型体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。2 可以选择4度NS静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险患者慎用。3 可以选择头表面低温技术，对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。,低温时程及温度,不伴有颅高压的24小时；颅脑损伤温度30-35度，持续1-7天；大面积脑梗72小时颅内压未达到正常6-11天；心肺复苏后32-34度
19、，12-24小时；诱导低温时间尽可能缩短，最好2-4小时达到目标温度目标温度维持时间至少24小时，或根据颅内压（20mmHg）确定。颅内压正常后24小时。,亚低温-降温的时间窗,低温治疗越早越好。24小时内开始均有效，6小时更好。脑损伤后3小时内为最佳时间窗。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素。降温速度 0.25-0.5-1度/h，（降温和复温速度未明确）。持续时间存在争议。以病情轻重、颅内压情况定，（ICP20mmhg24小时即可停止）。,当颅内压降至正常范围，维持24h后即可停止亚低温治疗。亚低温疗程通常为3-10d。先停 控温仪再停 肌松冬眠最后 撤呼吸机。复温时间：一般12-24小时
20、。复温速度：/h，最快0.5/h.复温速度过快能加重脑损害；过慢增加并发症。现在主张自然复温。停止低温治疗后，每4小时复温1度，12小时以上复温到37度,复 温,低温寒战控制选择,推荐意见：1 应常规评估寒战程度，指导抗寒战实施2 可选丁螺环酮（负荷量30mg,维持量15mg,q8h）盐酸哌替啶（负荷量1mg/kg,维持量25-40mg/h）咪达唑仑（负荷量0.1mg/kg,维持量2-6mg/h）等 联合抗寒战方案。当寒战控制不理想或需要快速降温时，加用维库溴铵（负荷量0.03mg-0.05mg/kg/h,维持量,亚低温治疗的监测,监 测 monitoring,亚低温治疗的监测-呼吸系统,观察
21、患者呼吸频率、节律、血氧、动脉血气等呼吸中枢受抑制、肺水肿、机械通气，加强气道管理。咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排出，气道湿化，应及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及肢体活动的变化。最好有颅内压监测,亚低温治疗的监测-神经系统,1 心率慢，通常无需治疗。当核心温度32度时，心率34-40次/正常；如果有必要治疗，用异丙肾上腺素或多巴胺；阿托品无效（不是迷走神经）2 心律失常：AF/VF/VT 注意：对70岁的患者和有心血管病史者，应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度。,亚低温治疗的监测-循环系统,血糖监测：保证患者血糖控制10mm
22、ol/L，离子监测：电解质向细胞内转移，普降白细胞：白细胞游走及吞噬功能下降；凝血监测：血小板减少及功能低下，,亚低温治疗的监测-血糖、电解质、凝血,监测体温至关重要。有条件，直接监测脑温能更准确地控制亚低温的临床实施过程。国外已有将脑温探头整合在脑室引流管，非常方便。但该方法有创，多适用于重症颅脑损伤或脑出血术后引流的患者。一般将患者肛温控制在3235。若高于36，治疗效果较差，（33度与36度神经保护无差）如低于32，患者易发生寒颤、冻伤、室颤,亚低温治疗的监测-体温监测,亚低温治疗患者脑功能预后的预测指标,一、大脑灰质/白质的比例（GWR）：2013年7月Kim SH等学者报道，在接受低
23、温治疗的心搏骤停后恢复自主循环的患者，神经功能预后不良组的灰质与白质的比例（GWR）降低提示。,亚低温治疗患者脑功能预后的预测指标,二、血清学指标：1 神经元特异性烯醇化酶（NSE）该酶特异性分布于神经元及神经内分泌细胞胞质中。大脑发生缺血、缺氧改变后，神经细胞膜、血脑屏障破坏，NSE迅速从细胞内溢出进入脑脊液，再进入血液，致血清NSE浓度升高。美国神经病学会2006年拟定的指南指出，血清NSE水平33ug/L的CPR后患者预后不良。,亚低温治疗脑功能预后的预测指标,2 S100蛋白：存在于星形胶质细胞、少突胶质细胞、大胶质细胞及周围神经系统的Schwann细胞和朗格汉斯细胞。缺血性脑损伤后，
24、胶质细胞膜、血脑屏障受损，S100蛋白被释放进入脑脊液，再进入血液。近年的研究认为S100蛋白可以作为心搏骤停后患者脑损伤的早期标记物。经低温治疗后S100蛋白下降的患者神经功能预后良好,S100蛋白0.03g/l,且BIS5.5预后不良,亚低温治疗脑功能预后的预测指标,3 降钙素原（PCT）：是一个全身炎症反应标志物。Engel等的研究共纳入100例患者，认为在接受低温治疗的心搏骤停后昏迷患者，24-28小时血清PCT峰值与病情严重程度及神经功能预后密切相关，而与早期感染无明显相关。,亚低温治疗脑功能预后的预测指标,4 和肽素：是血管加压素前体的C末端片段，两者从下丘脑等比例释放。和肽素水平大于217.9pmol/L为严重神经功能损害或死亡的独立预测因子。,亚低温治疗前景与展望,亚低温治疗可能是目前早期唯一改善神经功能预后的手段，提高生存质量、生存率。高压氧？自从2010年亚低温被纳入AHA心肺复苏指南后，医学界对低温治疗的研究热度持续升温，基础和临床都进行了深入和广泛的探索。期待亚低温的广泛应用，将拯救全世界无数的患者。,低温，需要我们勇敢探索前行 开始，就是正确的,
