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1、心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation操作规范及基本要点Standardized Operation and Basic Essentials,首都医科大学宣武医院急诊科,有关的流行病学数据（美国和加拿大）,每年约35万人（大约半数发生在医院内）发生心脏骤停（CA）并接受了心肺复苏救治，此数据不包括未能接受救治者，且其中还有相当一部分为不正规或不恰当救治；估计每年每10万人发生50-55例EMS救治的院外心脏骤停，院内心脏骤停发生率约每千人3-6例，其中约25%表现为无脉搏的室性节律（VF，VT）；与心电静止（asystole）和无脉性电活动（pulseless
2、electric activity，PEA）相比，表现为VF和无脉搏VT的CA有较好的预后。,心脏停搏：心源性与窒息性,由于心脏急性病变而发生的停搏，大多数以室颤开始，因此又称为室颤性停搏；心源性停搏发生前或发生即刻心外组织代谢和功能尚好，血液氧合正常；由于心外组织病变，缺氧、中毒、代谢障碍等造成继发性心脏停搏称为窒息性停搏；窒息性停搏发生前后机体组织细胞代谢广泛异常，狭义窒息者（气道梗阻、肺炎、肺水肿、呼吸抑制等）血液含氧量明显降低,心脏骤停发生时的主要心电类型,室颤(VF)无脉性室速(VT)无脉性电活动(PEA)(电-机械分离）心搏停顿(Asystole)（心电静止，“直线”）“Shock
3、able and Nonshockable rhythm”其它（较少见）：症状性缓慢心律失常和室上性快速心律失常,心肺复苏-生存链,Importance of the LINK,Stiell(2005)N Engl J Med,心肺复苏三阶段和主要内容,基本生命支持 BLSC、人工循环（胸按压）A、打开气道B、人工呼吸D、电除颤（AED）高级生命支持 ACLS 高质量的CPR、生理监测、人工气道、机械通气、复苏用药、起搏、体外循环 心脏骤停后治疗：优化通气、改善脏器功能和灌注、低温治疗、冠脉介入,现场心肺复苏操作内容,A.意识评估和开通气道B.呼吸评估和人工呼吸C.循环评估和人工循环D.心律评
4、估和电除颤,心脏停搏的诊断,原发性心脏停搏发生即刻多会出现全身或四肢抽搐，继之意识丧失，此时如能确认无脉博，则可以确诊心脏骤停。医院内诊断心脏骤停：突然意识丧失，大动脉搏动消失院外现场：有无意识，有无自主呼吸，有无自主循环,现场心肺复苏的操作流程（2005）,确认意识状态（有无意识）呼救：打急救电话、取AED、请求支援保证病人处于安全的环境、正确的体位开放气道-A确认自主呼吸，开始通气-B确认自主循环，开始按压-C胸按压+人工通气（30：2）确认自主循环和呼吸是否恢复（每5个30：2）没有恢复自主循环，继续CPR恢复自主循环和呼吸，停止CPR，支持生命,2010成人基础生命支持流程,对无反应者
5、立即识别并启动急救系统，在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约”100 次）。成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。,确认无意识同时确认无
6、呼吸或不能正常呼吸,如果现场目击者不是医务人员，对于突然抽搐或已经倒地静止不动的患者，应该按照规范的确认程序，确认意识。正确的方法是双手拍病人的双肩，大声呼叫（最好直呼其名），如果没有反应，确认其意识丧失，应立即呼救新指南建议在确认意识的同时确认是否无呼吸（或不能正常呼吸）,立即呼救：,急救电话：120，999（启动EMS）如果附近有AED尽快取来！叫附近的人前来支援，组织团队抢救,保证病人处于安全的环境和正确的体位,如果现场有危险，应立即将其转移到安全地带 应使病人平卧在硬的平面上，四肢和躯干平直无扭曲。,胸按压：,专业人员到达现场，在确认患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的
7、情况下还要确认是否有脉搏（即有无自主循环），方法是探明有无颈动脉搏动，确认没有自主循环应立即开始胸按压。对非专业人员，在确认无自主呼吸后，复苏指南不推荐用触摸颈动脉搏动确认无脉，而是以病人持续无反应、无正常呼吸来判断自主循环停止，立即开始胸部按压。,胸按压的具体要求,按压部位：两乳头连线中点或胸骨体下半段按压手法：双手手指相扣，在下一只手掌根部接触按压部位，垂直用力向下按压，要求肘关节伸直，双肩关节连线中点-双肘关节连线中点-按压之手掌根部三点为一直线，施术者以上半身体的重量下压病人胸骨。按压频率：至少100次/分钟；每次释放完全！按压幅度：每次按压使胸廓下陷至少5厘米。胸按压与人工通气的比例
8、：成人心肺复苏在建立人工气道之前按压通气比例为30：2，建立人工气道之后（气管插管后）按压仍然是100次/分，通气10-12次/分。,胸按压的具体要求,CPR操作自始至终要保证气道畅通;（单人施救时，首次完成30次按压后打开气道，多人施救时应在开始按压同时开放气道）每次按压后完全解除对胸骨的压力使胸廓完全恢复原状（释放完全），但按压之手掌根部不应离开按压部位；为保证持续有效的按压力度，有条件时应适时更换操作者；每2分钟更换操作者，5秒钟内完成更换。尽可能不间断按压，两次人工通气的时间不超过5秒；重要操作如插管、血管穿刺、评估生命体征等不超过10秒钟。,为什么不要间断？按压的作用，有效的标志-,
9、Del Guercio LRM,et al.Circulation 1965;32:I171-180.,开放气道：,清除口腔和咽喉异物用“抬下颏，压前额”法使头后仰，这种手法可以解除舌后缀对咽喉部的堵塞复苏救治的自始至终都要保持气道开通状态,人工通气：,在现场专业人员到达之前或者没有辅助设备时，人工通气只能是口对口或口对鼻通气；要点是在畅通气道的前提下，施术者平吸一口气，平稳吹入，注意不要漏气，对口吹气时将病人鼻孔闭合，对鼻吹气时将口闭合，以免漏气。每次务必平稳吹入，时间应在1秒钟以上。,人工通气：,专业急救人员人工通气最好先用简易呼吸器，有条件者同时给氧，给氧时每次通气（潮气量）400-60
10、0ml，频率10-12次/分钟，每次1秒钟；应注意面罩必须与病人的面部严密对合，以免漏气。参与急救的人员应掌握简易呼吸器的使用方法。,几点重复说明,成年人心肺复苏胸按压和人工通气的比例为30:2，即按压30次通气2次，每进行5个30:2 为一个周期的 CPR，历时大约2分钟。每进行一个周期 CPR后，检查自主循环和自主呼吸是否恢复及心电节律，CPR暂停时间不应超过10秒钟，如果没有恢复则继续一个周期的CPR，反复上述操作直到恢复自主循环。一旦恢复自主循环和自主呼吸，停止CPR并给予必要的支持，维持有效的循环和通气功能，争取尽快实现脑复苏。如果仅恢复自主循环，没有自主呼吸，则继续人工通气，频率为
11、10-12次/分钟。,除颤和监护到位后的心肺复苏,心脏停搏初始90%以上会表现为心室纤颤，很少一部分为无脉性室速，其余分别为心电静止、无脉电活动和缓慢性心律失常。心室纤颤和无脉性室速属于可电击心律（Shockable Rhythm），可以通过电击转变为窦性节律。其它节律的心脏停搏电击无效，称为不可电击心律(Nonshockable Rhythm)。,先除颤还是先CPR？（2005）,刚刚出现的室颤和无脉性室速，及时电击转复是非常重要的，以往的资料显示及时的电击转复成功率在90%以上。心脏停搏4-5分钟以上电击效果会明显降低。根据心肺复苏指南推荐，成人心肺复苏中对于已经停搏4-5分钟以上或对停搏
12、时间不能确定时，应先进行2分钟（或5个30:2）的CPR再给与电击除颤。,Three-Phase Model of Resuscitation三个复苏时相,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Arrest Time(min),0,100%,Myocardial ATP,Weisfeldt ML,Becker LB.JAMA 2002:288:3035-8,除颤器几乎总是在循环时相到达,Defibrillation vs.CPR first(5 minute response time),Wik et al.JAMA 2003:289:1389-95,P=.82,P=.61,
13、P=.44,Defibrillation vs.CPR first(5 minute response time),Wik et al.JAMA 2003:289:1389-95,P=.006,P=.01,P=.04,Priming the Pump,After 90 seconds of CPR!,Patients who received bystander CPRhad almost four times better survival rates.,按压与除颤,对室颤或无脉室速电击一次后立即CPR 2分钟或5个30:2,再确认心律，如果未能转复再重复除颤 确认 30:25(2min)如
14、果转复窦律成功，确认自主循环恢复（一定要有脉搏）且恢复有效的自主呼吸，则停止CPR，维持循环和呼吸功能，争取尽快脑复苏，尽可能减少其它脏器的损伤。,确认VF/VT,除颤社区非专业施救者 AED 项目,建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。为尽可能提高这些程序的有效性，AHA继续强调组织、计划、培训、与 EMS 系统连接以及建立持续提高质量过程的重要性。目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭部署 AED。,医院内使用 AED,2010（重新确认的
15、 2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒地后3 分钟内电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,简化的成人心肺复苏流程2010,确认无反应，同时确认无呼吸（或无正常呼吸）启动EMS，呼救（取AED，组织团队抢救）确认无脉搏(专业人员),胸按压30次(100/min)开放气道，CPR 30:2,直到除颤 有电击心律,电击1次 CPR 30:25,检查心律 检查生命体征,以团队形式实施心肺复苏,BLS流程中的传统步骤是单人施救者操作先后顺序的程序。大多数急救系统和
16、医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。随着更多人员的到达，原来由较少施救者依次完成的各项任务职责可分配给施救者的团队，从而同时执行这些职责。因此，BLS的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行工作。,2005-2010高级生命支持的主要改变,简化心脏骤停的诊断、继续强调高质量CPR的重要性 重新
17、定义了高质量CPR的要点，包括：胸按压的频率和深度每次按压后充分回弹尽可能减少按压中断避免过度通气推荐使用连续CO2定量监测图 确认气管插管的位置对PEA/asystole不再推荐使用阿托品进一步强调用生理监测优化CPR质量及发现ROSC 对症状性有脉搏心动过缓推荐使用变时性药物作为起搏治疗前的替代,2010成人高级生命支持流程,传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏，包括：以足够的速率和幅度进行按压；保证每次按压后胸廓回弹；尽可能减少按压中断；避免过度通气；强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。,二氧化碳图建议,2010（新）：目前，建议在围停搏期为插管
18、患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议,心肺复苏药物的应用,心肺复苏的主要手段是及时有效的胸按压和电除颤；任何药物的应用都是辅助性的；目前没有证据说明用药可以改善心肺复苏后的出院存活率。用药时不停止CPR。用药不改变CPR流程。,肾上腺素：,是心肺复苏中最常用的药物，主要作用在于收缩外周血管，使外周循环阻力上升，从而使胸按压时能够产生更高一点的动脉血压和更多一点的脑、冠状动脉血流。兴奋心肌的作用（1受体兴奋）虽然有利于心肌复跳，但同时使
19、心肌耗氧增加和受损加重。不提倡大剂量，推荐的用法是每次 1mg 静脉注射，3-5分钟重复1次。,胺碘酮：,胺碘酮是心肺复苏中首选的抗快速心律失常药物。推荐的用法是首次300mg静脉注射，10-15分钟后可追加150mg。注意使用的时机：在经过反复除颤仍持续或者反复复发的室颤/无脉室速，至少使用一次肾上腺素后再次电击仍不能转复或维持窦性心律时，可使用胺碘酮。,碳酸氢钠,长时间的心肺复苏，严重的酸中毒对心肌复跳和周围血管对儿茶酚胺的反应都是不利的，理论上应该使用碳酸氢钠。在没有自主呼吸且没有建立人工气道时，酸中毒主要是呼吸性的，使用碳酸氢钠后产生的挥发酸（CO2）不能排出体外，反而更多通过血脑屏障
20、进入中枢，加重中枢神经系统的酸中毒。只有在长时间的心肺复苏中建立有效的人工气道或恢复有效的自主呼吸后仍有严重酸中毒时才考虑使用碳酸氢钠。另一应用指征是高血钾成为心跳停止的原因时。,给药的时机-2005指南建议,建议在 CPR 过程中给药,检查心律后立即给药。电击前后都可给药,按照 CPR-检查心律-电击-CPR序列。宗旨是尽量减少中断胸部按压。推荐在治疗心脏骤停时,在检查心律前将药物（肾上腺素）准备好,一旦检查完毕,尽快给药。在 CPR加23次电击及升压药治疗后,若室颤及无脉搏室速仍存在时,考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。如无胺碘酮可考虑利多卡因。长QT间期并尖端扭转性室速时使用镁剂。在分析心
21、律后的 CPR 过程中给药。给药不停止CPR，不改变流程。,新的用药方案,2010（新）：不建议对无脉性心电活动/心搏停止常规使用阿托品，已将阿托品从高级生命支持的流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持(PALS)中的建议和流程对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致。简化有脉搏心动过速的流程。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。必须注意，腺苷不得用于不规则宽 QRS 波群心动过速，会导致心律变成室颤。成人症状性心动过缓时，建议使用增强心律药物以作为起
22、搏的一种替代治疗。,除颤器到达后的CPR流程,适当用药：肾上腺素 每次1mg iv；胺碘酮 首次 300mg iv；阿托品 每次 1mg iv 纠正对复苏的不利因素：检查电极位置和接触；设置静脉通路；建立人工气道；适当的通气/给氧方式；保证气道通畅；纠正内环境紊乱。,持续CPR 30：2，打开除颤器电源，接电极,确认心律,无脉，可电击心律室颤无脉室速,无脉，非电击心律心电静止无脉电活动,除颤1次 双相波200 J,立即重复CPR 2分钟（30：25）,立即重复CPR 2分钟（30：25）,有脉，（恢复有效的自主循环）确认生命体征无自主呼吸者继续人工通气纠正对复苏不利的因素维持生命体征支持和保护
23、脏器功能,原发性与窒息性停搏初始cpr的区别,对原发性心脏停搏，初始5分钟内的CPR可以只做胸按压，有资料说明其效果不亚于甚至更好于按比例人工通气的CPR。对窒息性心脏停搏 和超过5分钟的原 发性心脏停搏应按 比例给于人工通气。,关于低温治疗国际复苏联络委员会(ILCOR)ACLS特别小组的建议性声明:,“根据现有的证据,ILCOR 高级生命支援特别小组在2002 年10 月推荐:对发生于医院外心脏停搏的成年患者,如诱因为室颤(VF),其意识丧失,有自主循环,应进行低温治疗,体核温度应降至3234,持续时间应为1224 小时。低温治疗对于因其它种类心律失常所致心脏停搏或发生于医院内的心脏停搏患
24、者也可能有益。这项声明于2002 年11 月14 日得到AHA 科学建议和协调委员会的批准,于2003 年4 月得到ILCOR 的批准。,From 4-Links to 5-Links of“Chain of Survival”Post-Resuscitation Care is Criticalfor Good Neurological Recovery,Hiroyuki Hanada,MD;Ken Okumura,MD Circ J 2009;73:1797 1798,室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；室
25、颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？,心肺复苏-要略,室颤、无脉室速：4分钟内除颤优先，5分钟后CPR优先；一次除颤后立即CPR，5个30:2后重复除颤，辅助用药-首选胺碘酮,细室颤先CPR，正确使用肾上腺素，粗大室颤时除颤！,心搏停顿（直线）、无脉电活动：不除颤！反复不间断的CPR；每5个30:2后再评估；辅助用药-肾上腺素；出现室颤后可除颤。,心肺复苏培训要点,对病情变化的正确识别，体现在每一步骤！重视大动脉搏动的反复评估（避免只看心电）；体现指挥的权威和每一成员的参与度；注意及时替换按压，更换角色；保持正确的按压（高质量+不间断）；处理好除颤与按压的关系（紧密衔接）；处理好通气与按压的关系（紧密衔接）；自始至终保持气道通畅；正确用药（不要过量、过频、过早！）；,心脏停搏-心肺复苏中的情景（主要取决于心电显示特征）,室速（有脉？无脉？血液动力学稳定否？电转复？药物转复？）室颤（粗颤？细颤？能否立即除颤？是否用药？胺碘酮？肾上腺素？）直线（是否真的直线？时间？）无脉电活动（确认无脉！确认原因！）,可能有害的措施！,常规量的人工通气大剂量肾上腺素过早使用碳酸氢钠抗心律失常药物使用的时机不对因用药、其它操作等停止胸按压,谢谢！,
