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1、(心肺复苏),心肺复苏,概念：指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。心肺复苏对象：心脏骤停猝死 心源性猝死(SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往 可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。,心脏骤停 是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括胸外按压、开放气道、人工通气、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环、呼吸恢复。,CPR成功的
2、关键,高质量CPR是改善心脏骤停或威胁生命急症生存率的关键尽早实施CPR：每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25%4分钟内初级心肺复苏 8分钟内高级心肺复苏尽早除颤：往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤,时间就是生命！,6分钟脑组织发生损伤10分钟脑组织发生不可逆转的损害,救命的黄金时刻最初的几分钟到十几分钟！,病因,急 病 创 伤 中 毒 溺 水 触 电,可以导致,呼吸心跳骤停！,初级心肺复苏生存链,生存链心肺复苏治疗的协作体系最有效的心肺
3、复苏是建立强有力的生存链3-5分钟内实施CPR和除颤生存率提高 早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,临床表现,1、意识丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀2、大动脉搏动消失，颈、股动脉搏动触不及3、呼吸停止或叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止,心电图表现,1、心室颤动：在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。,心电图表现,2、无脉电活动 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群。3、心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去
4、电活动能力，心电图上表现为一条直线。,基本生命支持,基本生命支持（basic life support，BLS)包括胸外按压、人工呼吸和早期电除颤等基本抢救技术和方法归纳为初级C、A、B、D C、(circulation)胸外按压 A、（Airway）开放气道 B、（Breathing）人工呼吸 D、（defibrillation)电除颤,评估病人,一、判断反应：对突然意识丧失者，通过动作或声音刺激判断患者意识。二、检查呼吸：（简化）三、检查脉搏：不强调检查脉搏的重要性，如果在10秒内不能明确地触及脉搏，应开始胸外按压四、首先胸外按压30次后，开放气道，人工呼吸五、每个周期为5组30：2的CP
5、R，时间大约为2分钟。每5组CPR后检查1次心律，再继续CPR，按压间断不能超过5秒钟。评估病人时间10秒钟。,循环支持,胸外按压原理 胸泵理论：成为公认观点，在按压的过程中主要是通过胸腔来起到泵血的作用，心脏仅为一个管道来起作用。,循环支持,胸外心脏按压：抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,胸外心脏按压,胸外心脏按压,胸外按压,按压深度 至少5公分按压频率 至少100次/分,按压与放松时间大致相等，放松时见胸廓回弹成人按压与呼吸之比为30：2。（儿童单人30：2，两人15：2）有效按压产生脉冲式血压，
6、收缩压可达80-100mmHg，舒张压多为0，所产生的心输出量只能达正常生理情况下的25%,开放气道,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞1、仰头举颏法2、推举下颌法 下颌与耳垂连线和地面垂直,人工呼吸,口对口人工呼吸：在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行；抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,人工呼吸,成人吹气频率：8-10次/分,儿童15次/分，婴儿20次/分 空气中氧浓度21%，吹气中氧浓度18%，吹气量为正常潮气量的2-3倍每次吹气时间为1秒，应见胸廓起伏。潮气量约
7、500-600ml（6-7ml/Kg），故可使患者氧分压达70mmHg，SPO2约90%。非医务人员不需要行人工呼吸，只作胸外按压。,美国心脏协会心血管急救成人生存链,1、立即识别心脏骤停并启动急救系统2、尽早进行心肺复苏，并着重于胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗,进一步（高级）生命支持（ALS）,BLS 的主要目的是尽可能提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过运用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。,肺复苏,气管插管
8、可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注入空气于气囊，固定导管，即可联接呼吸机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%为安全。常用7-8号导管，成人气管导管深度：距门齿22-24cm。,气管插管3D动画,肺复苏,呼吸机控制呼吸1、机械通气适应证2、呼吸模式选择3、参数调节4、气道管理5、机械通气并发症6、避免过度通气,肺复苏,呼吸机控制呼吸：模式：辅助/控制（A/C）：VC、PC、PRVCVC：VT、Vmax、F、PEEP、O2%PC：Pi、F、PEEP、O2%监测：Ppeak、Pmean、PEEP
9、、F、VT、VE,氧需,1、监测动脉血气 动脉血气饱和度94%-98%呼吸机氧浓度调节在维持动脉血氧饱和度94%-98%最低的氧浓度。2、避免过度通气,心脏复苏,用药途径一、静脉内给药：一般多采用中心静脉系统内给药。二、经骨髓途径：由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，其效果相当于中心静脉通道。,复苏用药,肾上腺素受体作用：使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复受体作用：在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可
10、以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停。剂量：1mg 次/（2-5）分 大剂量：0.1mg/kg 1mg、1mg、1mg静注，隔5分钟,肾上腺素（Adrenaline）,复苏用药,血管加压素 是非肾上腺素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩，联合肾上肾素和血管紧张素能提高自主循环恢复。选用血管加压素（40IU/次）代替首次或第二次肾上腺素。可以提高生存率，但无神经功能的改善。,复苏用药,胺碘酮 作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对受体和受体阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。适应证包括：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地
11、黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT（室速）或VF（室颤），在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT（室速）、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,复苏用药,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF（室颤）或无脉性VT（室速），初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/m
12、in，每日最大剂量不超过2 g。主要不良反应是低血压和心动过缓。,心脏复苏用药,镁剂：能有效终止尖端扭转型室性心动过速。1-2g硫酸镁溶于5%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，而后可用1-2g硫酸镁溶于5%葡萄糖50-100ml中，静脉滴注（5-60分钟）。,复苏用药,碳酸氢钠目的：主要是纠正组织内酸中毒。注意：早期可能引起不利反应。其原因主要为以下几点：短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性碳酸氢钠
13、在体内分解产生二氧化碳由于以上原因，有的学者主张不应积极地使用碳酸氢钠，除非在有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2或心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重的高钾血症,心脏复苏中还常用,血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、地塞米松、甘露醇、生脉注射液、参脉注射液、参附注射液、醒脑静注射液等。,非同步直流电复律,心跳骤停的流行病学研究显示，80%左右的心跳骤停类型为心室颤动，在无胸外按压时,VF（室颤）数分钟内转达为室性静止，只做CPR一般不能终止VF，最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，除颤每延迟 1分钟患者存活率下降7%-10%。,操作过程,将
14、适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数并开始充电。用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左腋前线第五肋间，两个电极间距约15cm,尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。电击时要提示在场所有人员不要接触患者身体,非同步直流电复律,充电至所需能量后两手同时按压放电开关一般首次能量给予200J第一次转复无效或转复成功又复颤时可继续用200J除颤。双向电极除颤器可用120J-200J。如再不成功或复颤，能量可增至360J，这是目前公认的最大除颤能量。一次电除颤后如果没有复律，继续C
15、PR而不是连续除颤。如室颤为细颤，除颤前应予以0.1%肾上腺素1ml，并持胸外按压续使之转为粗颤再行电除颤。儿童按2J-4J/Kg的能量给予。（最大不超过9J/kg),人工心脏起博（经皮起博）,是通过人工心脏起博器发放人造脉冲电流，刺激心脏以带动心搏的方法，主要用于缓慢性心律失常。适应症：1、对有症状，心动过缓有脉搏的患者可行经皮起搏。2、无脉电活动、心室静止者不建议起搏。,心脏复苏中的监测,血压、平均动脉压、中心静脉压、心率、心律、心电图、超声心动图、心肌损伤标记物、胸片等,脑复苏,原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；维持合适的脑代谢；中断脑细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失
16、。,脑复苏措施选择,一、尽快恢复自主循环二、低灌注和缺氧的处理三、体温调节四、血糖控制五、抗癫痫六、其它治疗(如高压氧)、高颅压处理,脑复苏,一、尽快恢复自主循环开始CPR至自主循环恢复时间的长短决定脑缺血损伤的严重程度。及早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键，胸外按压至少可产生正常心排出量20%-30%的血供，可保持一定的脑血流量，延缓脑缺血的进程。,脑复苏,二、低灌注和缺氧的处理血压：脑复苏需要一定的脑灌注压，因此积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物，但血压过高可促进脑细胞损伤，加重脑水肿。过度通气：在颅内压高时，过度通气，脑血流减少，暂时性抑制脑疝形成；在颅内压正常过度通气
17、可明显减少脑血流而产生有害作用，通常情况下，维持Paco2在此35-40mmHg。,脑复苏,三、体温调节：发热：体温升高不仅增加脑代谢需求，还可促进谷氨酸释放和氧自由基产生，加重脑水肿，对发热者予退热剂或物理降温。低温：低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施。对心脏骤停，意识丧失者以32-34的低温治疗12-24小时。,脑复苏,四、血糖控制：自主循环恢复后的高血糖状态可加重脑血流紊乱和脑代谢紊乱，促进脑水肿形成。加重脑缺血损伤，应避免使用含糖液体。同样避免低血糖。,脑复苏,五、抗癫痫：癫痫可因全脑缺血损伤引起，并进一步加重缺血损伤。癫痫发作时，脑代谢水平增加300-400%，因此
18、加重氧供/氧需失衡和脑代谢紊乱。故需积极、有效控制 1、安定10-20mg静注，并持续小剂量泵入 2、米唑达仑（力月西）5mg静注，续1-3mg持续泵入 3、苯妥英钠肌注，每8小时一次当抽搐停止48小时后渐减少上述药物应用，至停止。,脑功能监测,一、意识二、脑干反射1、瞳孔对光反射2、角膜反射3、咳嗽、吞咽反射4、睫脊反射（用抓或夹下颌、颊部皮肤可引起瞳孔扩大的反应）三、脑电图,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。脑功能开始好转的迹象意识好转；肌张力增加；自
19、主呼吸恢复；吞咽动作出现,终止复苏指标,复苏成功:转入下一阶段治疗复苏失败:心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行,长程生命支持,维持循环功能继续心电监护，及时处理各种突发情况。根据情况，选用强心、抗心律失常及血管活性药物，适当输血补液，对血液动力学不稳定的心动过缓病人，应使用临时心脏起搏器，努力确保循环功能的相对稳定。以维持心、肾、脑等重要器官的血液灌注维持呼吸功能 监测动脉血气变化情况，根据血气分析结果，调整有效通气指标及吸氧浓度，以保证组织的供气。对疑有吸入性肺炎、气胸、肺水肿或ARDS的应进行 X光检查并采取相应治疗措施,生命支持,维持水、电解质平衡及酸碱平衡 纠正可能出现的水、电解质失衡及酸碱失衡。监测肾功能 监测每小时或每3小时尿量及肾功能变化，指导补液以预防因心肺停止继发急性肾小管坏死，根据肾功能需要调整相关药物的剂量。监测颅压 应随时监测颅压变化，使其保持在2.0Kpa(15mmHg)以下，必要时可静脉滴甘露醇，速尿以降低颅压。必要时可给予一定的皮质激素，通过稳定细胞膜防止脑水肿及促进水肿的吸收胃肠系统,2010.美国心脏协会心肺复苏视频教程,THE END,
