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1、心肺脑复苏基础与新进展,安庆医药高等专科学校 胡忠亚,心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation,CPR）心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,简写CPCR）,所谓心跳骤停（cardiac arrest），顾名思义是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。因此，狭义的心跳骤停尚不包括原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止，也缺乏CPCR的实际意义。,安全时限,传统观点认为，大脑缺血缺氧超过45分钟可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(s
2、afe revival time)定为5分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。而心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止。,心跳骤停的类型,心搏停止(asystole)或称心室停顿(ventricular standstill)心室纤颤 电机械分离(EMD),心跳骤停的诊断,原来清醒的病人神志突然丧失摸不到大动脉搏动听不到心音，测不到血压呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白手术创面血色变紫、渗血或出血停止瞳孔散大，对光反应消失。,CPCR分期与步骤,、基础生命支持(basic life support,BLS)或
3、称初期复苏、进一步生命支持（advanced life support,ALS）或称后期复苏、延续生命支持(prolonged life support,PLS)或称复苏后处理,基础生命支持（初期复苏）,主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。,复苏步骤：第一步：判断,观察与呼叫、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动能触及桡动脉：表明动脉压 80mmHg能触及股动脉：表明动脉压 70mmHg能触及颈动脉：表明动脉压 60mmHg脑动脉必须3040mmHg，脑血流(CBF)50%才能维持和恢复意识；CBF20%，可维持存活。,第二步：合适的体位：平卧、去枕、抬高下肢、硬板
4、或地面。第三步：清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅(、air way)，清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌。第四步：人工呼吸和心脏挤压(、breathing与、circulation),第五步：呼救 文献报告，心脏复苏每延迟1min，存活率下降3%，除颤延迟1min，存活率下降4%。因此，应尽早呼叫或电话求助于医学专业人员。,人工呼吸,（一）口对口（鼻）人工呼吸 缺点：易疲劳。并发症：胃扩张；交叉感染（救护人员）特殊用具：型通气道；单向活门面罩；食管阻塞气道(EOA)喉罩气道(LMA)（二）简易人工呼吸器（三）便携式CPR机（四）气管插管和机械通气,心脏按压,（一）胸外心脏按压(external
5、chest compression，ECC)（二）开胸心脏按压术(open chest cardiac compression OCC),胸外心脏按压(ECC),机理：心泵机理 胸泵机理咳嗽CPR 联合作用,操作要领,手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一只手压在该手的手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷3.85.0cm（儿童为2.54.0cm,婴儿为12cm）略作停顿后在原位放松。（按压、放松时间比为1:1）要求：有规则、平稳、不间断次数：每分钟80-100次（婴幼儿100120次/min）。单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次。双人急救：
6、每作5次心脏按压，口对口吹气1次。禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。谨慎：老年人。,改良方法,增快ECC频率（即“高冲动ECC”）同步压胸通气CPR（SCV-CPR）插入式压腹CPR（IAC-CPR）CPR时加用军用抗休克裤（MAST）,抢救效果的判断,出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上；瞳孔由大缩小；紫绀减退；自主呼吸恢复。,开胸心脏按压术(open chest cardiac compression OCC),开胸心脏按压优于胸外心脏按压：开胸直接心脏按压(60次/min)，所产生的平均动脉压高于7kPa(50mmHg)，为正常的45%以上，心脏指数为正常的
7、52%。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。,胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后45min内立即胸外按压，建立有效人工循环。有条件开胸心脏按压时应在心跳停止810min内，最多不超过20min时进行。如在院内抢救，有动脉直接测压，舒张压在5kPa时，就应行开胸心脏按压。如体外除颤不成功，有作者提出体外除颤次心脏不复跳，亦为开胸心脏按压指征。,开胸心脏按压指证,凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上；合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部
8、挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等；胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者；多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、意外低温便于直接心脏复温和除颤。开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。,进一步生命支持（后期复苏）,给药途径的选择：外周静脉、中心静脉通道；气管插管（禁用碳酸氢钠）；心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）,常用药物的治疗目的,提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强肌收缩力；提高周围血管阻力，增多心肌血流(MBF)和脑血流(CBF)；降低除颤阈值，利于除颤和防止VF的复发；纠正
9、酸血症或电解质失衡。,肾上腺素：肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。慎用钙剂：血浆Ca2+浓度过高，细胞内Ca2+负荷过度可使心肌和血管平滑肌处于痉挛状态，形成“石头心”的机会增多，也可能加重脑的再灌注损伤。适应证仅限于高钾血症、低（游离）钙状态（大量应用ACD 抗凝血后）或钙通道阻滞红中毒等情况所致的心搏无力。碱性药物：根据酸碱平衡的宁酸勿碱原则，补碱应慎重，以免导致医源性碱血症，对机体危害更大。,电击除颤,现在认为宜早除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%80%的病人将恢复足够灌注心率。时机：发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤；
10、心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持 ABC 2min后即行除颤。室颤分为粗颤和细颤。,复苏后处理,（一）稳定循环功能（二）呼吸功能的维护 呼吸机支持疗法；（三）调整酸碱平衡（四）稳定其他脏器功能、防治MSOF（五）营养支持（六）处理其他并发症,脑复苏,脑损伤程度的判断 心跳停止前缺氧时间；心跳骤停时间；CPR时间“CPR低灌注期”；后续缺氧期,脑死亡的判断,自主呼吸迟不恢复；瞳孔散大、无反射；在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药，甚至加量方能免强维持血压；全身肌肉软瘫无抽搐；未经物理降温而体温自行下降至35以下。,低温综合疗法的实施要点,重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺
11、氧最初10min内是降温关键时刻。足够降温，降温至听力恢复为止。抗惊厥、控制抽搐和寒战，维持循环和呼吸功能稳定 配合其他治疗手段：脱水疗法、高压氧治疗(HPO)等。慎用催醒药。,脱水疗法,甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。,大剂量皮质激素,大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益。,高压氧疗法,高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力在为增强，可为缺血组织提供一定的氧供应。,钙拮抗药,国外曾提倡将钙通道阻滞药用于脑复苏。但未能证实脑缺血后给予尼莫地平或其他钙拮抗药可提高脑复苏率。,新的
12、自由基清除药聚二醛结合的SOD和-苯基-N-三丁硝酸灵已被证实可以改善颅脑损伤患者及双侧颈动脉阻塞动物模型的神经学预后，是目前最有价值的两种自由基清除药。,心肺复苏归纳为9个步骤,A、气道(Airway)：保持通畅，头后仰，提下颌。B、呼吸(Breathing)：口对口人工呼吸，1416次/min。C、循环(Circulation)：心脏按压次数80100次/min。D、药物(Drug)：肾上腺素1mg，碳酸氢钠1mmol/kg。E、心电图(ECG)监测：明确心停、心颤及心电机械分离。F、心室纤颤(Fibrillation)：胸外除颤200300J。G、估计(Gauge：对心停原因进行治疗。H
13、、脑复苏(Human mentation)。I、重症监测治疗(In tensive care unit)：维持呼吸、肾及脑功能。,2005年CPR治疗建议国际会议共识,回顾性评价自2000年心肺复苏(CPR)和心血管病急诊(ECC)指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展,并利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。,1.胸外按压与通气,一致同意,在CPR时,将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302,而对婴幼儿则可为152。,2.如何评价病人的无反应性,新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏,即应做CPR,3.除颤,有除颤心律表现者应首选
14、除颤。对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.53分钟。,4.自动体外除颤(AED),可选用单向波、双向波、手工或AED进行除颤,但是,何种方法最好,目前尚无定论。,5.基本生命支持中的除颤问题,本次会议最大的改变是强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断。,6.通气装置使用问题,院前急救医师认为,胶囊及面罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。,7.不同CPR与标准CPR的比较,开胸CPR与闭式CPR比较:没有新的文献报告。在比较机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照试验中,前者未显示出较后者在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳
15、分压(ETCO2)上更多的益处。间隙性腹部按压心肺复苏、高频率胸外按压CPR、复苏背心、和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较,均未显示能提高心肺复苏成功率。主动加压-减压(ACD)CPR与标准CPR相比:未能提高院内生存率和出院后生存率。在ACD+吸气阻力阀-CPR与标准CPR对照试验中,前者可显著改善自主循环以及24小时生存率,并能改善血流动力学。,8.胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。在19项研究中,有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%,5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%。对于室速,如除颤仪快速到位,可选择除颤;如无除颤仪,可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可
16、以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,9.血气分析在复苏时的作用,常规测定动脉血气和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。,10.起搏,经皮起搏对心动过缓者有效,对无收缩状态的心脏无效。因此,在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,11.心肺复苏时的药物应用,肾上腺素:1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。血管加压素:对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素,2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。碱性药物:在CPR时,没有足够的
17、证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时,使用碳酸氢钠是安全的。镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔35分钟静注1 mg可能有效。氨茶碱:使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。,12.心脏骤停原因与CPR,哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功,在初
18、次复苏时可用溶栓,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。,13.CRP与高血糖,心脏骤停复苏后的血糖升高,可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益,也没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道,危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖,应严密观察;在心脏停搏复苏后应注意血糖监测;小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体,应将血糖维持在正常值上限,以避免急性低血糖发生。,14.亚低温疗法在复苏后的作用,心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗,温度控制在3234(直肠),1224小时的治疗对病人有益,但易导致心律失常发生。方法:静点30生理
19、盐水,外用降温毯。,15.心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作:要积极控制癫痫发作,但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。复苏后48小时常有高热,降温对复苏病人有益,可行物理或药物降温。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。,16.院前急救人员及时识别心脏停搏原因,识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。,17.复苏后心律失常处理,对于复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常,胺碘酮仍是首选。,18.复苏后心功能不全与血管活性药物的应用,对复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态,并进一步进行循环支持,因为
20、持续心排血量减少会导致多器官功能不全。,19.CPR的培训,在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益。,20.修订CPR流程图,无反应开放气道,检查生命体征CPR 302,直到除颤/监测有电击心律,给1次电击除颤CPR 302,5个周期,说明:无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。CPR302即胸外按压30次给2次吹气,一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时,可给予1次电击除颤,仅给1次,然后继续做胸外按压。除儿童、溺水和过敏者外,其他可省略通气,先做5个周期CPR。因为儿童患者、溺水及过敏者的心脏停搏主要是气道阻塞,因此通气是主要的。,CPR时是否补碱治疗,目前尚无何种水平的酸中毒需要纠正的可靠证据，若动脉血pH7.207.10，方可考虑纠正。在其他替代药物的优越性未被确认前，碳酸氢钠仍是首选的CPR纠酸药物，剂量以0.50.7mmol/kg为宜。若不知道以前的酸碱状态，只有在CPR延长期（1020min）才能考虑给予1剂推荐剂量的碳酸氢钠。,下次再见！,
